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Como acontece a cicatrização de feridas e como orientar usuários e equipe no roteiro de acompanhamento?

| 27 jul 2015 | ID: sof-21553
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Existem diversos fatores que dificultam a cicatrização de feridas tais como: o tempo de evolução da ferida, sua extensão, profundidade, pressão contínua sobre a área lesada, infecção, edema, tabagismo, alcoolismo, uso de agentes tópicos inadequados, uso de antibióticos locais, técnica inadequada de curativos, idade, aporte nutricional inadequado, obesidade, anemia, uso de medicamentos sistêmicos, (anti-inflamatórios, imunossupressores, quimioterápicos, radioterapia), estresse, ansiedade e depressão. (1)
Dentre as patologias que interferem no processo de cicatrização destacam-se a hanseníase, diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. (1)
Nos casos de pacientes com receita com cobertura para curativo, sem um protocolo que oriente a utilização de cobertura, a melhor conduta é um diálogo com o médico da equipe sobre o tratamento de feridas, para que este estimule os usuários na correta utilização em cada fase da ferida.
O roteiro de avaliação e tratamento de feridas pode ser feito em equipe, na unidade de saúde da família, e é uma oportunidade para a sistematização da assistência de enfermagem.
A avaliação das feridas deve ser interdisciplinar e seu tratamento deve ser dialogado pelos profissionais e pelo usuário. A avaliação das feridas deve ser ampla e levar em conta aspectos, físicos, sociais e psicológicos, tais como: (1,2)

1) História do doente: verificar a queixa principal, presença de fatores que interferem na cicatrização, data do início da úlcera, causa, se é a primeira ou uma úlcera recorrente; presença de dor e tratamentos já utilizados anteriormente.
2) Exame físico: verificar as medidas antropométricas (peso e altura), localização da úlcera, condições da pele, presença de calosidades, atrofias musculares, edema (inchaço), pulsos (pedioso e tibial posterior), alterações de sensibilidade e sinais de inflamação. O exame dos pulsos periféricos deve ser realizado, para a detecção de possível insuficiência arterial associada à hanseníase. A avaliação neurológica ajuda a detectar problemas de sensibilidade, conforme descrito no Manual de Prevenção de Incapacidade Física.
3) Avaliação psicossocial: este aspecto também deve ser avaliado, pois alterações em sua imagem corporal, ansiedade em relação ao diagnóstico, podem levar o doente a situações de estresse, o que contribui negativamente para a cicatrização.
4) Autocuidado: identificar esta possibilidade em relação à sua úlcera, orientando-o e estimulando-o a realizar seu curativo, para adaptar-se às atividades da vida diária.
5) Localização da ferida/úlcera.
6) Apresentação da ferida/úlcera:
a) Intenção da ferida: 1ª intenção ou primária – a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada; 2ª intenção ou secundária – é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido; 3ª intenção ou terciária – ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção.
b) Grau da úlcera: Grau I – ocorre um comprometimento da epiderme, a pele se encontra íntegra, mas apresenta sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento; Grau II – ocorre a perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou a derme, a ulceração é superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha; Grau III – existe comprometimento da epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo); e Grau IV – comprometimento da epiderme, derme, hipoderme e tecidos mais profundos.
c) Grau de contaminação, dor, pele ao redor da ferida, borda da ferida, leito da ferida, exsudato, odor, profundidade da ferida e extensão;
d) Tipo de tecido – indica a fase do processo de cicatrização em que a ferida/ úlcera se encontra: tecido necrótico, tecido fibrinoso, tecido de granulação ou tecido de epitelização.

O tratamento utilizado e a conduta também são importantes constar no roteiro para avaliação subsequente da ferida e avaliação da conduta.

O processo educativo é um grande aliado aos serviços de atenção básica. A equipe de saúde da família, inclusive o médico, deve discutir sobre a temática com a comunidade, sobre uso de coberturas, tratamento e fases da cicatrização das feridas.
Quanto ao uso de coberturas em feridas segue considerações sobre substâncias, ação, indicação, contraindicação e apresentação (1,2).

  • Substância: AGE ou TCM (óleo vegetal)
    Ação: regeneração dos tecidos acelerando o processo de cicatrização.
    Indicação: lesões abertas com ou sem infecção, prevenção de UPP.
    Troca: a cada 24 horas ou de acordo com a saturação.
    Apresentação: frascos de 100ml
  •  Substância: Alginato de Cálcio com Prata
    Ação: alta efetividade antimicrobiana, previne contaminações externas.
    Indicação: úlceras por pressão estágio I ao IV; úlceras venosas; queimaduras de 2º grau e áreas doadoras de enxerto.
    Contraindicada em necroses secas.
    Troca: a cada 7 dias ou quando estiver saturado (superfície da espuma escurece quando saturada)
    Apresentação: 10 x 10 cm
  •  Substância: Alginato de Sódio e Cálcio
    Ação: fibras altamente absortivas. Promove ambiente úmido, auxilia desbridamento, promove hemostasia.
    Indicação: feridas abertas e lesões cavitárias com grande exsudação e sangrantes. Necessita de cobertura secundária.
    Contraindicado em feridas superficiais ou sem exsudato; lesões por queimadura.
    Troca: feridas infectadas: máximo a cada 24 horas; feridas limpas com sangramento: a cada 48 horas; feridas limpas exsudativas: máximo 7 dias ou quando saturado.
    Apresentação: 5 x 5 cm ou 7,5 x 12 cm
  •  Substância: Bota de Unna
    Ação: compressão no membro, aumenta retorno venoso, melhora drenagem linfática, mantém meio úmido para cicatrização.
    Indicação: úlceras venosas e edema linfático de membros inferiores. Recomendada a pacientes que deambulam.
    Troca: todos os dias podem ser trocados a cobertura secundária e a atadura externa troca a cada 7 dias.
    Apresentação:10,2 x 9,14 cm
  •  Substância: Carvão ativado com prata
    Ação: bactericida , absorve exsudato, neutralizador de odor.
    Indicação: lesões neoplásicas fétidas, feridas infectadas exsudativas.
    Troca: a cada 24 ou 48 horas. Necessita de cobertura secundária
    Apresentação: 10,5 x 10,5 cm/6,5 x 9,5 cm
  •  Substância: Colagenase/Fibrinolisina
    Ação: desbridamento enzimático suave e não invasivo.
    Indicação: feridas com tecido desvitalizado.
    Desvantagem: necessita PH específico e temperatura ideal.
    Troca: a cada 24 horas ou de acordo com a saturação
    Apresentação: Tubo
  •  Substância: Hidrocolóide extra fino – placa psylium
    Ação: impermeável à água e bactérias e vírus; isola o leito da ferida do meio externo; evita o ressecamento e a perda de calor; e mantém o ambiente úmido.
    Indicação: abrasões, lacerações, cortes superficiais, queimaduras, rachaduras de pele, úlceras por pressão e úlceras diabéticas, feridas cirúrgicas. Prevenção de lesões de pele.
    Troca: A cada 7 dias ou quando houver presença de fluido na ferida
    Apresentação: todos os tipos estão disponíveis no tamanho/10 x 10cm
  •  Substância: Hidrogel
    Ação: proporciona ambiente úmido, evita ressecamento, desbrida áreas de necrose
    Indicação: feridas limpas não infectadas, com áreas necróticas.
    Troca: feridas infectadas – no máximo 24 horas; necrose – no máximo a cada 72 horas
    Apresentação:15g
  •  Substância: Malha de Acetato de celulose
    Ação: evita a aderência do curativo ao leito da ferida.
    Indicação: feridas como queimaduras (primeiro ou segundo grau), abrasões, enxertos, úlceras venosas, entre outros.
    Troca: em média a cada 24 horas
    Apresentação: 7,6 x 20,3cm/7,6 x 7,6cm
  •  Substância: Papaína
    Ação: bactericida e desbridamento químico, ação anti-inflamatória, diminui o edema local.
    Contraindicada em pacientes alérgicos ao látex
    Indicação: 2% – tecido de granulação; 4% – granulação e secreção purulenta; 6% – necrose de liquefação; 8% – necrose de liquefação + necrose de coagulação; 10% – necrose de coagulação.
    Troca: 2 vezes ao dia ou de acordo com a saturação da cobertura secundária
  •  Substância: Hidrofibra com Prata Iônica antimicrobiana
    Ação: curativo super absorvente; gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida e mantém o ambiente úmido, ideal para a cicatrização e controle do excesso de exsudato, promove desbridamento autolítico com a remição natural do tecido desvitalizado. O curativo vai se desprendendo de acordo com reepitelização.
    Indicação: abrasões, lacerações, cortes, queimaduras superficiais de I de II grau, úlceras vasculares, feridas crônicas traumáticas e infectadas, feridas altamente exsudativas infectadas e que necessitem de desbridamento autolítico.
    Troca: pode permanecer até 14 dias
    Apresentação: 10 x 10 cm
  •  Substância: Filme Tranparente
    Ação: atua como barreira contra líquidos e bactérias
    Indicação: usado para prevenção de UPPs nos lugares de maior vulnerabilidade
    Apresentação: 10 x 12 cm
  •  Substância: Tegaderm
    Ação: alta permeabilidade, permite as trocas gasosas, impede a permanência de umidade sob o curativo e reduz os riscos de infecções.
    Indicação: ideal para terapia endovenosa devido ao recorte que permite que as bordas reforçadas se sobreponham a fim de garantir uma fixação segura ao redor do cateter.
    Troca: os curativos podem permanecer até 07 dias
    Apresentação: 6 x 7 cm.

No cuidado de feridas cabe ao enfermeiro generalista (3,4):

-        Avaliar o cliente de forma integral e personalizada (aspectos físicos, emocionais e sociais);
-        Prescrever e realizar os cuidados de enfermagem, considerando a avaliação integral e personalizada do cliente e da ferida;
-        Prescrever produtos e coberturas (primárias e secundárias), bem como produtos de fixação, de acordo com a avaliação do cliente e características da ferida, visando à limpeza e promoção do processo de reparação tecidual, considerando as diferentes etapas desse processo;
-        Realizar orientação ao cliente e família visando o autocuidado e continuidade dos cuidados no domicílio;
-        Realizar registro da avaliação do cliente e de sua ferida, além das condutas implementadas;
-        Reavaliar o cliente, sua ferida e as condutas nas diferentes fases do processo de cicatrização; e
-        Solicitar parecer ao enfermeiro especialista em dermatologia ou estomaterapia e a outros profissionais nos casos complexos e/ou quando necessário.

Ressalta-se que para a realização destas atividades o enfermeiro deverá basear-se preferencialmente em protocolos estabelecidos e aprovados pela instituição e/ou ser devidamente capacitado e atualizado, respondendo por suas ações com base no Código de Ética e Civil.

Atributos APS

No cuidado de feridas é importante o conceito longitudinalidade que é baseado numa relação pessoal de confiança ao longo do tempo entre indivíduos e a equipe de saúde da família, por meio dessa relação os profissionais conhecem os pacientes e isto possibilita uma maior resolutividade nos serviços de saúde.

Bibliografia Selecionada

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Acesso em 09.02.2014. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf
  2. Durgante, Vania. Coberturas. Hospital Universitário de Santa Maria. Direção de Enfermagem. Acesso em 09.02.2014. Disponível em http://200.18.45.28/sites/enfermagem/index.php/coberturas-padronizadas-husm
  3. Conselho Regional de Enfermagem do Paraná. Câmara Técnica de Legislação e Normas. Parecer n.º 016/2014. Acesso em 09.02.2014. Disponível em http://pr.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/sites/15/2014/08/libreoffice.pdf
  4. Conselho Regional de Enfermagem de Sergipe. Câmara Técnica de Legislação e Normas. Parecer técnico n.º 009/2014 – Responsabilidade da realização de curativos contaminados e de grande porte. Acesso em 09.02.2014. Disponível em http://se.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/04/PARECERTECNICO092014.pdf