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Como realizar a avaliação inicial de um paciente hipertenso e diabético, com suspeita de Doença Renal Crônica?

| 26 out 2017 | ID: sof-36887
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O primeiro passo é avaliar o estágio de Doença Renal Crônica (DRC) através da Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Recomenda-se calcular a TFG através da equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), a partir dos dados de creatinina sérica, idade, sexo e cor da pele. Há um aplicativo do Telessaúde RS que disponibiliza a calculadora para esta finalidade.(1)

Por exemplo, um paciente de 56 anos, sexo masculino, branco, hipertenso e diabético, apresentando creatinina sérica de 1,33, o CKD-EPI apresentará uma TFG=59,34ml/min/1,73m2, segundo o Quadro 1 o paciente se encontraria com DRC estágio 3a.Quadro 1 -Classificação da DRC (3):

Estágio               TFG (ml/min/1,73 m2)
1                           ≥ 90
2                          60 – 89
3a                       45 – 59
3b                       30 – 44
4                         15 – 29
5                         < 15
O acompanhamento dos indivíduos nos estágios de 1 a 3b deverá ser realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida.(2)Para os indivíduos estágio 3a, deverá, também, ser incluído a avaliação da TFG, do Sumário de Urina (EAS), avaliação de microalbuminúria ou Relação Albuminúria Creatinúria (RAC).(2,3) e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada anualmente.Em relação as alterações do metabolismo mineral e ósseo, menos de 10% desses pacientes apresentam alterações no nível sérico de fósforo e pouco mais de 20% no Paratormônio (PTH) sérico. Recomenda-se a dosagem anual do fósforo e do PTH, e havendo alterações nos seus níveis, o caso deve ser discutido com o nefrologista responsável pelo matriciamente da UBS, caso seja possível. (3)Nos casos de pacientes com DRC estagio 3a com RAC > 30 mg/g, essa avaliação deve ser semestral. Esses pacientes devem ser encaminhados as unidades de atenção especializadas em doença renal crônica quando apresentarem uma das seguintes alterações clinicas:(3)- RAC acima de 1 g/g, se não diabético e,
- perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBcIgG e Anti-HBs) no início do acompanhamento. Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde (PNI/MS). (3)
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 3a:(3)
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto
de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada
de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose dos medicamentos como antibióticos e antivirais de acordo com a
TFG.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:(3)
i. Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
ii. Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
iii. Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
Complementação: Segundo o Protocolo de Encaminhamento da Atenção Básica para a Nefrologia, as condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento: (4)
• taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 /min/1,73m2 (estágio 4 e 5); ou
• proteinúria; ou
• hematúria persistente; ou
• alterações anatômicas que provoquem lesão ou perda de função renal; ou
• perda rápida da função renal (> 5 /min/1,73 m2 em seis meses, com uma TFG < 60 / min/1,73 m2, confirmado em dois exames); ou
• presença de cilindros com potencial patológico (céreos, largos, graxos, epiteliais, hemáticos ou leucocitários).
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
1. resultado de exame de creatinina sérica, com data (se suspeita de perda rápida de função renal, colocar dois resultados da creatinina sérica com no mínimo seis meses de diferença entre eles);
2. resultado de microalbuminúria em amostra, albuminúria em 24 horas ou relação albuminúria / creatinúria, com indicação do tipo de exame e data;
3. resultado de exame qualitativo de urina (EQU) / EAS / urina tipo 1 (quando alterado, dois exames, com oito semanas de diferença entre eles) e pesquisa de hemácias dismórficas, com data, quando realizado (para investigação de hematúria);
4. resultado de ecografia de vias urinárias, quando realizada, com data;
5. raça / etnia, idade e sexo (ambas as informações podem ser encontradas no sistema informatizado de regulação, quando existente);
6. cópia da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde.

Atributos da Atenção Primária à Saúde (APS)
Entre os atributos da APS destaca-se a coordenação do cuidado que é a organização deliberada entre a atenção básica e os pontos da rede de apoio envolvidos na atenção à saúde. Nesse processo é importante que os profissionais envolvidos no cuidado estabeleçam responsabilidades, referência e contra-referência a fim de facilitar e garantir a comunicação entre os serviços, prestando cuidado integral, eficiente, efetivo e de qualidade às pessoas com doença crônica.(5)

Bibliografia Selecionada

1- Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Aplicativo Taxa de filtração Glomerular. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/desenvolvimento/aplicativos/taxa-de-filtracao-glomerular/. Acesso em: 06 out. 2017.
2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. p.: 37 p.: il. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf. Acesso em: 06 out. 2017.
3- Duncan, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências (4 ed.). Porto Alegre: Artmed, 2013- Duncan, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências (4 ed.). Porto Alegre: Artmed, 2013
4- Brasil. Ministério da Saúde.
Endocrinologia e nefrologia / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 20 p.: il. (Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada; v. 1). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolos_atencao_basica_atencao_especializada.pdf. Acesso em: 06 out. 2017
5- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 28 p. : il. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doencas_cronicas.pdf. Acesso em: 06 out. 2017.