Pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos devem ser tratados com fibrato associado a estatinas ou usar apenas o fibrato? Depois de quanto tempo de tratamento repetir os exames para acompanhamento?

Vou dividir essa resposta em duas partes: tratamento da hipertrigliceridemia e tratamento da hipercolesterolemia.
O tratamento farmacológico da hipertrigliceridemia está indicado somente se o seu paciente apresentar triglicerídeos acima de 500mg/dL (algumas referências utilizam como ponto de corte 1.000mg/dL). O tratamento nestes casos justifica-se em função do risco de pancreatite aguda. Não há benefício de tratamento de hipertrigliceridemia para desfechos cardiovasculares. O tratamento inicial, além das medidas não-farmacológicas (fundamentais sempre), inclui a prescrição de fibratos (genfibrozil 600 mg VO 2x/dia; fenofibrato 200mg VO 1x/dia). Pode ser razoável em paciente com triglicerídeos entre 500 e 1.000mg/dL inicialmente instituir somente a orientação nutricional e mudanças no estilo de vida. Hipertrigliceridemia inferior a 500mg/dL não tem indicação de tratamento farmacológico.
Também não há benefício do tratamento de hipercolesterolemia isolada. Para decidir sobre o uso de estatina, sugerimos avaliar a presença de outros fatores de risco cardiovasculares (dois ou mais podem sugerir o uso), ou usar uma calculadora de risco cardiovascular como o Framingham (forma mais indicada). Pacientes com risco de eventos cardiovasculares maiores acima de 20% em 10 anos tem indicação do uso de sinvastatina 40 mg e AAS 100 mg/dia. Pacientes com risco entre 10 e 20% podem ter benefício do uso da estatina, e a decisão deve ser compartilhada entre você e o paciente. Todas essas orientações servem para prevenção primária. Pacientes com história prévia de AVC isquêmico ou cardiopatia isquêmica (prevenção secundária) devem usar AAS e estatina sempre (considerar contraindicações).
Normalmente não é indicado o uso de fibratos com estatina, visto o aumento considerável do risco de miopatia e rabdomiólise. Entretanto, às vezes pode ser necessário. Nunca usar genfibrozil para associação.
Para avaliação do tratamento da hipertrigliciridemia, sugerimos repetir o exame em 3 a 6 meses. Já para tratamento da hipercolesterolemia com estatina, só há indicação de repetir os exames se há dúvida na adesão. Caso contrário, não há indicação de repeti-los.
É imprescindível ainda otimizar o controle de causas secundárias como diabetes e hipotireoidismo, e confirmar adesão às medidas não farmacológicas: dieta específica (substituir os carboidratos por gorduras vegetais, sobretudo ácidos graxos monoinsaturados, e ingesta mínima de álcool) e exercícios físicos.

Efeitos adversos dos medicamentos hipolipemiantes devem ser monitorados mediante investigação de sintomas musculares como dor, sensibilidade e fraqueza. O risco é maior com genfibrozil. Apenas na presença desses sintomas é indicada a avaliação de creatinofosfoquinase (CPK). Na suspeita clínica forte de mialgia secundária, a medicação deve ser suspensa para confirmar a hipótese diagnóstica. As enzimas hepáticas (TGO, TGP) devem ser avaliadas antes do início do tratamento, três meses após e sempre que houver aumentos de dose. Suspender o tratamento se transaminases maiores que três vezes o nível superior da normalidade.
Fatores de risco para miopatia/rabdomiólise:

• distúrbios musculares
• insuficiência renal
• hipotireoidismo não tratado
• abuso de álcool
• idade avançada (mais de 70 anos de idade)
• uso simultâneo de terapias lipídicas
• história de miopatia com qualquer terapia de modificação de lipídios
• interações medicamentosas (p.ex., drogas inibidoras do citocromo P450)

Atributos APS
O manejo do risco de doença cardiovascular envolve garantia, por parte do serviço, de consultas de cuidado continuado para controle dos fatores de risco. O acompanhamento ao longo do tempo facilita a identificação oportuna de complicações.
Incentivar as pessoas a participarem ativamente na redução do risco cardiovascular:Avaliar o que já sabem sobre os riscos e como se sentem sobre isso.

• Explorar o que acreditam que determina a saúde futura.
• Avaliar a prontidão para mudança do estilo de vida, avaliação complementar, e uso regular de medicação.
• Informar sobre possíveis opções futuras de gestão do risco.
• Desenvolver um plano de gestão compartilhada.
• Verificar se entenderam o que foi discutido.

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