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Quais os tipos e o fluxo de atendimento de pessoas vítimas de violência na rede de atenção à saúde?

| 04 abr 2018 | ID: sof-37662
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A violência pode ser classificada de acordo com as características daquele que comete o ato violento(1) (violência coletiva, interpessoal, autoinfligida e estrutural); com base na natureza dos atos violentos (abusos ou maus-tratos) ou grupo ou pessoa o qual a vítima pertence, por exemplo: violência por parceiros íntimos, violência de gênero ou contra à mulher, violência familiar, violência doméstica(1,2).

O fluxo de atendimento na rede de atenção à saúde às vítimas de violência deve ser organizado de acordo com o público alvo a ser atendido tanto por faixa etária da pessoa vítima de violência quanto pelo tipo de violência vivenciada (doméstica, sexual, etc). Varia de município para município ou região conforme a disponibilidade/existência e articulação dos serviços intrassetorial (próprio da saúde) e intersetorial (fora do setor da saúde)(3,4,5). Ressalta-se, ainda, que a Ficha de Notificação Compulsória de violência doméstica, sexual e outras violências faz parte de todos os fluxos de atenção, independente da faixa etária ou do tipo de violência, ou seja, em situações em que são identificadas violências ou violações de direitos ou mesmo em casos suspeitos, o profissional de saúde deve preencher e enviar, obrigatoriamente, a ficha de notificação compulsória para a Vigilância em Saúde do município(6).
Tipo de violência conforme as características daquele que comete o ato violento1:
- a violência coletiva: atos violentos que são cometidos por grupos organizados, atos terroristas, crimes de multidões, as guerras e processos de aniquilamento de determinados povos e nações;
- a violência autoinfligida refere-se aos comportamentos suicidas (tentativa de suicídio, idealização suicida e suicida) ou auto abuso (agressão a si próprio e as automutilações);
- a violência interpessoal (comunitária e familiar): a violência familiar inclui a violência infligida pelo parceiro íntimo: o abuso infantil e abuso contra o idoso. A violência comunitária refere-se a violência juvenil, os atos aleatórios de violência, o estupro e o ataque sexual por estranhos, bem como a violência em grupos institucionais, como escolas, locais de trabalho, prisão e asilo.
- a violência estrutural: que se referem aos processos sociais, políticos e econômicos que reproduzem a fome, a miséria e as desigualdades sociais, de gênero e etnia.
Tipo de Violência com base na natureza dos atos violentos(1,2):
- abuso físico: significa o uso de força para produzir injúrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem. Pode ser considerado um ato moderado (ameaça não relacionada a abuso sexual e sem uso de armas; agressões contra animais ou objetos pessoais, violência física – empurrão, tapas etc) ou ato severo (leões temporárias, ameaça por arma, agressão física que cause cicatrizes, queimaduras);
- abuso psicológico: agressões verbais ou gestuais com objetivo de humilhar ou restringir a liberdade;
- negligência ou abandono: ausência, recusa ou deserção de cuidados necessários a alguém que deveria receber atenção e cuidado.
- abuso sexual: ato sexual que ocorre na relação hetero ou homossexual e visa estimular a vítima ou utilizá-la para obter excitação sexual e práticas eróticas impostas por meio de aliciamento, violência física ou ameaças.
Violência Sexual
No que se refere à violência sexual, o Decreto no 7958, de 13 de março de 2013, estabelece que o atendimento às vítimas pelos profissionais da rede do SUS compreenderá os seguintes procedimentos(7):
I – acolhimento, anamnese e realização de exames clínicos e laboratoriais;
II – preenchimento de prontuário com as seguintes informações:
a) data e hora do atendimento;
b) história clínica detalhada, com dados sobre a violência sofrida;
c) exame físico completo, inclusive o exame ginecológico, se for necessário;
d) descrição minuciosa das lesões, com indicação da temporalidade e localização específica;
e) descrição minuciosa de vestígios e de outros achados no exame; e
f) identificação dos profissionais que atenderam a vítima;
III – preenchimento do Termo de Relato Circunstanciado e Termo de Consentimento Informado, assinado pela vítima ou responsável legal;
IV – coleta de vestígios para, assegurada a cadeia de custódia, encaminhamento à perícia oficial, com a cópia do Termo de Consentimento Informado;
V – assistência farmacêutica e de outros insumos e acompanhamento multiprofissional, de acordo com a necessidade;
VI – preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de violência doméstica, sexual e outras violências;
VII – orientação à vítima ou ao seu responsável a respeito de seus direitos e sobre a existência de serviços de referência para atendimento às vítimas de violência sexual.
Como exemplo de fluxo de atenção às pessoas vítimas de violência sexual, podemos citar o Protocolo de Atenção às Vítimas de Violência Sexual do Município de Florianópolis(8).
Tipo de violência considerando o grupo ou pessoa a qual é direcionada
Violência de gênero e a mulher
Os principais agressores das mulheres têm sido maridos, ex-maridos, namorados e ex-namorados, pais, irmãos e outras pessoas do gênero masculino, configurando uma forma mais comumente conhecida como violência de gênero, denominada violência domiciliar e/ou violência intra familiar. Nestes casos, as relações interpessoais são marcadas pela opressão e por pouca autonomia da mulher(1).
No que se refere à atenção às mulheres vítimas de violência doméstica, a lei Maria da Penha (Lei 11.340) prevê que a assistência à mulher em situação de violência doméstica e familiar será prestada de forma articulada e conforme os princípios e as diretrizes previstos na Lei Orgânica da Assistência Social, no SUS, no Sistema Único de Segurança Pública, entre outras normas e políticas públicas de proteção, e emergencialmente quando for o caso(2).
Para isso, a União, os Estados e os Municípios poderão criar e promover, no limite das respectivas competências: I – centros de atendimento integral e multidisciplinar para mulheres e respectivos dependentes em situação de violência doméstica e familiar; II – casas-abrigo para mulheres e respectivos dependentes menores em situação de violência doméstica e familiar; III – delegacias, núcleos de defensoria pública, serviços de saúde e centros de perícia médico-legal especializados no atendimento à mulher em situação de violência doméstica e familiar; IV – programas e campanhas de enfrentamento da violência doméstica e familiar; V – centros de educação e de reabilitação para os agressores. Geralmente, o fluxo para esse tipo de violência envolve esses serviços. Vale destacar, porém, que no caso de adultos (até 60 anos incompletos), a denúncia deve ser feita pela própria vítima de violência(3).
Violência de gênero e o homem
A violência masculina pode ocorre nas relações heterossexuais e homoafetivas, desmitificando a ideia que somente as mulheres são o foco da agressão. Uma das queixas mais frequentes dos homens sobre suas parceiras íntimas diz respeito à violência psicológica, principalmente quanto a ofensa e humilhação atingem a autoestima, causando mágoas e frustrações. Por exemplo, dizer que ele não está sendo homem o bastante quando não traz dinheiro para casa, que é um pai fracassado, que é pouco corajoso, comparando-o a outros homens(1).
Assim, para uma atenção integral às vitimas em situação de violência, sejam homens ou mulheres, vítimas ou agressores, o profissional de saúde precisa conhecer as questões relacionadas ao gênero e suas relações com os tipos mais comuns de violência(1).
Violência contra crianças e adolescentes:
As crianças e adolescentes chegam aos serviços de saúde ou escola apresentando sinais e ou sintomas visíveis ou invisíveis de violência, resultados da violência física, sexual, psicológica ou de negligência(1).
A abordagem das situações de violência contra crianças e adolescentes na rede de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) deve se embasar no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) para promover o direito à vida e sua atenção integral, o que exige o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, prevenção de violências, atenção integral às vítimas e trabalho em rede(4).
O fluxo de atenção às vítimas de violência nessa faixa etária inclui, na área da saúde, centros de saúde e hospitais infantis. Em relação à rede intersetorial, em situações em que são identificadas violências ou violações de direitos, ou mesmo em casos suspeitos, a orientação é que seja encaminhada a situação ao Conselho Tutelar e, segundo a Tipificação Nacional de Serviços Socioassistenciais, há a necessidade de referenciamento para os serviços de proteção social especial de média complexidade do Sistema Único de Assistência Social (SUAS). Esses serviços são organizados pelos Centros de Referencia Especializados de Assistência Social (CREAS), onde a oferta do Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos (PAEFI) é obrigatória. É através do PAEFI que serão atendidas as famílias e sujeitos que apresentam seus direitos violados, sendo os atendimentos realizados pelo PAEFI, preferencialmente, psicossociais, ou seja, atendimentos conjuntos entre assistente social e psicólogo. Também cabe ao PAEFI a verificação e, de certa forma, a confirmação ou não da situação de violência, realizando todos os encaminhamentos necessários para a proteção da criança ou adolescente em situação de vulnerabilidade e violação de direitos(4,5).
Violência à pessoa idosa:
A violência à pessoa idosa pode ser definida como ações ou omissões cometidas uma vez ou muitas vezes, prejudicando a integridade física e emocional da pessoa idosa e impedindo o desempenho de seu papel social. A violência acontece com uma quebra de expectativa positiva dos idosos em relação à pessoas e instituições que os cerca (filhos, cônjuge, parentes e sociedade em geral)(1). Dentre os fatores de risco relacionados à violência contra o idoso, pode-se citar, com base no Manual de enfrentamento à violência contra a pessoa idosa(10): fragilidade das relações familiares, estresses do cuidador, isolamento social, psicopatologia, dependência química, relação desigual de poder entre autor da violência e pessoa idosa, existência de antecedentes de violência familiar, comportamento da pessoa idosa(1). Para situações de violência contra idosos, o Estatuto do Idoso deve servir como base para a atuação profissional. Nesses casos e em casos que envolvem pessoas com deficiência os fluxos de atendimento preveem, em sua grande maioria, a notificação obrigatória ao órgão de proteção responsável(5).
Destaca-se que os profissionais de saúde, na maioria das vezes, são as únicas pessoas que têm acesso às situações de violência contra o idoso, nas consultas médicas ou durante as visitas domiciliares conduzidas pelas equipes de saúde da família. Quando há relato do paciente ou suspeita por parte do profissional de saúde, a investigação pode ser feita de maneira multiprofissional, visando o bem-estar e o atendimento integral ao idoso(1).
Violência ao público LGBT (Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transexuais ou Travestis)(11):
A sexualidade não heterossexual assim como pessoas transexuais e travestis sofrem inúmeros preconceitos e discriminações. A atenção à saúde desse grupo deve considerar aspectos tanto físicos quanto psicológicos e sociais, incluindo políticas públicas de saúde que tenham como objetivo fundamental dar resposta às necessidades de bem estar da população, visando às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde em nível individual e coletivo.
A Secretaria Especial de Direitos Humanos da República, lançou em 2004 o Programa Brasil sem Homofobia que pode ser um norteador de como abordar a questão da violência contra esse público. Em 2008 foi lançado a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais que também auxilia no entendimento da situação de vulnerabilidade que esta população se encontra.
A população LGBT, em especial transexual e travesti tem o atendimento a seus direitos comprometidos, inclusive o de conseguir acessar os serviços públicos de saúde. A inclusão do tema LGBT nas formações dos profissionais da saúde pode contribuir para o desenvolvimento de ações voltadas às especificidades dessa população.
A violência é compreendida por ser qualquer ação intencional, perpetrada por indivíduo, grupo, instituição, classe ou nações dirigida a outrem, que cause prejuízos, danos físicos, sociais, psicológicos e (ou) espirituais. Portanto, a atenção às pessoas em situação de violência exige um olhar ampliado dos profissionais, seja para sua detecção, seja para a oferta de um cuidado adequado à cada situação. A Atenção Básica é um local privilegiado para essa atuação focada na integralidade, uma vez que está próxima às pessoas e se constitui como a porta de entrada preferencial do SUS. Dessa forma, deve promover a articulação e partilhar recursos com os demais serviços que compõem a rede de cuidado aos indivíduos em situação de violência(1,2,4).

Bibliografia Selecionada

1. Coelho BSE. Atenção a homens e mulheres em situação de violência por parceiros íntimos. Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2015; 298-317. Disponível em: https://unasus-cp.moodle.ufsc.br/enrol/index.php?id=49 [acessado em 9 mar. 2017]
2. Brasil. Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres.Presidência da República. Lei Maria da Penha. Lei no 11.340, de 7 de agosto de 2006. Coíbe a violência doméstica e familiar contra a mulher. Brasília. 2006. Disponível em: http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=1234&Itemid=82 [acesso em 7 nov 2016]
3. Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina. Atenção às Pessoas em Situação de Violência. Disponível em http://portalses.saude.sc.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=4446&Itemid=625 [acesso em 10 mar. 2017]
4. Oliveira CS, Delziovo CR, Lacerda JT. Redes de Atenção à Violência. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis; 2014:40p. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/1882 [acesso em 10 mar. 2017]
5. Núcleo de Telessaúde Santa Catarina. Segunda Opinião Formativa SOF. BVS APS. Como é constituída e estruturada uma rede de atenção às vítimas de violência envolvendo a Atenção Básica? ID: sof-37667. 04 abr 2018. Disponível em: http://aps.bvs.br/aps/como-e-constituida-e-estruturada-uma-rede-de-atencao-as-vitimas-de-violencia-envolvendo-a-atencao-basica/
6. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html [acesso em 10 mar. 2016]
7. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Decreto no 7.958, de 13 de março de 2013. Estabelece diretrizes para o atendimento às vítimas de violência sexual pelos profissionais de segurança pública e da rede de atendimento do Sistema Único de Saúde. Brasília. 2013. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/decreto/d7958.htm [acesso em 7 nov 2016]
8. Brasil. Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República do Brasil. Manual de enfrentamento à violência contra a pessoa idosa. É possível prevenir. É necessário superar. Brasília. 2014:90p. Disponível em: http://www.sdh.gov.br/assuntos/pessoa-idosa/publicacoes/violencia-contra-a-pessoa-idosa
9. Florianópolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Programa Saúde da Mulher.. Protocolo de Atenção às Vítimas de Violência Sexual do Município de Florianópolis. Florianópolis: Secretaria Municipal de Saúde, 2010:72p. Disponível em: http://www.pmf.sc.gov.br/arquivos/arquivos/pdf/05_08_2011_9.35.51.3a63f3314c0be02ad278320128d3574a.pdf [acesso em 7 nov 2016]
10. Brasil. Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência. Versão preliminar. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. Disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/consulta-publica/arquivos/1393133501.pdf[acesso em 7 nov 2016]
11. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Combate à Discriminação. Brasil sem Homofobia: Programa de combate à violência e à discriminação contra GLTB e de promoção da cidadania homossexual. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_sem_homofobia.pdf  [acesso em 22 Mar 2017]