Quais vacinas podem ou devem ser administradas na gestação? Quais são os aprazamentos e as situações especiais?

A vacinação na gestação tem o objetivo de proteger não somente a gestante, mas também o feto. Não há evidências de que, em gestantes, a administração de vacinas de vírus inativados, bactérias mortas, toxóides (tetânico e diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos acarrete qualquer risco para o feto. Segundo as recomendações do Programa Nacional de Imunizações, as seguintes vacinas devem ser administradas na gestação ^(1–4):

• Vacina contra influenza (fragmentada), dose única recomendada em qualquer período gestacional;
• Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano), após avaliação do histórico vacinal, com intervalo de 60 dias entre as três doses ou obedecendo ao intervalo mínimo de 30 dias, quando necessário, além da dose de reforço a cada 10 anos;
• Vacina contra hepatite B (recombinante), três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira, após o primeiro trimestre de gestação.

Outras vacinas que também podem ser administradas no período gestacional:

• Vacina contra raiva humana, em situações de pós-exposição ao vírus; e
• Vacina contra febre amarela (atenuada), se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina.

Complementação da resposta:

• Vacinas que a grávida não deve tomarAs mulheres gestantes não podem tomar vacinas de vírus e bactérias vivos, como é o caso da Tríplice Viral – que combate o Sarampo, a Caxumba e a Rubéola –, Varicela (Catapora), Febre Amarela e BCG (contra a Tuberculose). Essas vacinas são elaboradas a partir do vírus ou da bactéria (no caso da BCG) vivos e atenuados, por isso há o risco, mesmo que seja baixo, de a mulher grávida, que já está com a imunidade alterada por conta da gestação, desenvolver a doença ^(1,2,6). No entanto, há exceções para a vacinação dessa mulher quando, por exemplo, ela mora em uma região com foco de transmissão (como nos casos de febre amarela), de modo que é o médico que deve avaliar o risco. Se a mulher tomar a vacina sem saber que está grávida, deve comunicar imediatamente o seu médico para ser acompanhada ^(1,2,6).

• Vacina contra influenza (fragmentada)A gripe, causada pelo vírus influenza, pode se manifestar de forma grave e levar a gestante à hospitalização e até mesmo à morte. Por isso, o Ministério da Saúde alerta que o risco de complicações nesse grupo é muito alto, principalmente no terceiro trimestre de gestação, mantendo-se elevado no primeiro mês após o parto. Contudo, é importante enfatizar que não há certeza de efetividade para esta vacina e a realização deve ser ponderada pela gestante. Em revisão sistemática recente, foi identificado um ensaio clínico controlado que avaliou os efeitos da vacinação em mulheres grávidas, onde a eficácia da vacina inativada contendo pH1N1 contra influenza foi de 50% em mães (números necessários para vacinar – 55) e 49% em crianças de até 24 semanas (números necessários para vacinar – 56). Não há dados disponíveis sobre a eficácia contra a gripe sazonal durante a gravidez. Evidências de estudos observacionais mostraram que a eficácia das vacinas contra influenza e contra doença semelhante à influenza em mulheres grávidas é de 24% e contra influenza em recém-nascidos de mulheres vacinadas é de 41%.Esquema: O esquema consta de uma dose (dose única). Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V.
  Idade gestacional: A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação.
  Contraindicações: A vacina contra influenza sazonal não deve ser administrada em: •Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; •Pessoas que apresentaram reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
  Observação: A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas procedendo a administração com seringas e agulhas diferentes em locais anatômicos diferentes.
• Vacina dupla do tipo adulto – dT (difteria e tétano)^(1,2,4,6)A vacina dT é indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal. A dTpa está recomendada em todas as gestações, pois além de proteger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis ao recém-nascido, permite a transferência de anticorpos ao feto protegendo-o nos primeiros meses de vida até́ que possa ser imunizado.
  Esquema: Avaliar, primeiramente, o histórico vacinal. Gestantes previamente vacinadas, com pelo menos três doses de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação, o mais precocemente possível. Deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose; Em gestantes com vacinação incompleta tendo recebido uma dose de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da 20ª semana de gestação, o mais precocemente possível. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre ela; Em gestantes com vacinação incompleta tendo recebido duas doses de vacina contendo o componente tetânico: uma dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação, o mais precocemente possível; Em gestantes não vacinadas e/ou histórico vacinal desconhecido: duas doses de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da 20ª semana de gestação. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas; Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5 (cinco) anos.
  Idade gestacional: Deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional.
  Contraindicações: A vacina está contraindicada nas seguintes situações:
  – Ocorrência de hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior;
  – História de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
  – História de choque anafilático após administração da vacina;
  – Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior contra difteria e/ou tétano.
  Eventos adversos:
  – Manifestações locais (Dor, vermelhidão e edema são frequentes);
  – Manifestação sistêmica (Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite e vômito. Com menos frequência podem ocorrer anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré, que são extremamente raras).
  Observações:
  – A última dose deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da data provável do parto;
  – Nunca reiniciar o esquema, apenas completá-lo de acordo com histórico vacinal;
  – O intervalo ideal entre as doses é de 60 dias. Quando necessário, o intervalo mínimo deve ser de 30 dias;
  – Mesmo com esquema completo (três doses da vacina) e/ou reforço em dia, a gestante deverá receber uma dose de dTpa a cada gestação;
  – Em todos os casos, após completar o esquema, é necessário administrar uma dose de reforço a cada 10 anos;
  – Mulheres não vacinadas na gestação devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível;
  – Na falta de dTpa, pode ser substituída por dTpa-VIP, ficando a critério médico o uso off label em gestantes.
• Vacinação contra hepatite B (recombinante) ^(1,2,4,6)
  A vacinação contra a Hepatite B também é muito importante. No caso de transmissão perinatal, quase 25% das crianças contaminadas desenvolverão infecção hepática crônica. Os bebês podem vir a morrer de carcinoma hepato-celular (um tipo de câncer que acomete o fígado) ou de uma cirrose. Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto.
  Esquema:
  – Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema;
  – Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las;
  – Gestante sem vacinação prévia: Três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a primeira e a terceira. Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti-HBs, deve-se avaliar o estado vacinal da gestante e vaciná-la, se for o caso.
  Idade gestacional: Gestantes após o primeiro trimestre de gestação.
  Observações:
  – Caso não tenha tomado as três doses (ou não tenha certeza disso), ela deve realizar a sorologia da doença para se certificar se está imunizada;
  – Nunca reiniciar o esquema, apenas completá-lo de acordo com histórico vacinal;
  – A vacina pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas dos calendários de vacinação do Ministério da Saúde;
  – Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica (IGHB – 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja disponível;
  – Além da vacina, é necessária a administração da imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) em recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B.
  Vacina contra raiva humana ^(1,3,6,8)
  Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico.
• Vacina contra febre amarela (atenuada)^(1,3,6,9,10)
  Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina.
  Contraindicações: É importante ressaltar que as lactantes que amamentam crianças menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas.
  Observações:
  – As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco;
  – Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde;
  – Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ) ^(1,3,6,9,10).

SOF relacionadas:

1. Qual a conduta quando a vacina tríplice viral (contra sarampo, rubéola e caxumba) é administrada durante a gestação?
2. Qual a indicação vacinal para uma gestante com último reforço de dT há mais de 5 anos e que ainda não chegou na idade gestacional (27 a 36 semanas) para fazer uso da dTpa?
3. Como deve ser o esquema de imunizações em puérperas?