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Quais são os valores referenciais dos triglicerídeos séricos para o início de tratamento medicamentoso?

| 26 out 2017 | ID: sof-37053
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Segundo a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2017, no qual sofreu modificações neste ano, os valores referenciais e os alvos terapêuticos foram determinados de acordo com o risco cardiovascular individual e com o estado alimentar, sendo os usuários com valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia individualizada, com base no risco cardiovascular e nas condições associadas, considerando que usuários com valores ≥ 500 mg/dL devem receber terapia apropriada para redução do risco de pancreatite, no qual são recomendados, inicialmente, junto das medidas não farmacológicas  (1).

O tratamento medicamentoso deve ser indicado de imediato para usuários considerados de alto risco e para aquelas de risco moderado e baixo após tentativa de mudança no estilo de vida por 3 meses ou 6 meses respectivamente (2).A concentração sérica de triglicerídeos pode ser estratificada em termos de percentis da população e / ou risco coronariano: Normal – <150 mg / dL (1,7 mmol / L) (3).
As causas de níveis elevados de triglicerídeos incluem uma ou mais das seguintes características: genética; consumo excessivo de álcool e / ou carboidratos; síndrome metabólica e outras condições médicas; e drogas específicas.
A hipertrigliceridemia está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas (4).Pancreatite e outras complicações, especialmente se níveis> 1.000 mg / dL (11.3 mmol / L) (4,5).Caso as taxas de TG estejam abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente e, se necessário, associando-se a ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-c ou não HDL-c (1l).No tratamento medicamentoso da hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum), são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3, isoladamente ou em associação com outros fármacos (4).Para usuários com hipertrigliceridemia leve a moderada (200-1,000 mg / dL [2,3-11,2 mmol / L]): Use modificações de estilo de vida, incluindo dieta baixa em carboidratos simples e complexos, redução de peso e aumento da atividade física como tratamento inicial.Considere a adição de fibratos, ácidos graxos ômega-3 ou niacina para pacientes, conforme necessário, além de modificações de estilo de vida (4).Na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como o tratamento farmacológico será iniciado. Caso estas taxas estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando-se, se necessário, ácido nicotínico e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, o uso do genfibrozila deve ser evitado nas associações de fibratos e estatinas (4).Para pacientes com hipertrigliceridemia grave ≥ 1.000 mg / dL (> 11.2 mmol / L): Use os fibratos como agentes de primeira linha para reduzir o risco de desenvolver pancreatite. Considere adicionar ácidos graxos de niacina ou omega-3 para hipertrigliceridemia persistente (4).Para pacientes com diagnóstico de hipertrigliceridemia, testes adicionais devem incluir avaliação de possíveis causas secundárias de hiperlipidemia  e risco cardiovascular para pacientes com hipertrigliceridemia primária (4).Os efeitos do exercício físico nos níveis plasmáticos de TG são muito significativos. A redução da concentração plasmática de TG tem sido consistentemente demonstrada (4).Nas crianças com altos níveis de triglicerídeos, recomendam-se a redução da ingestão de todos os tipos de gorduras (a menos de 20% do volume calórico total em alguns casos) e o aumento da ingestão de peixe e outros alimentos ricos em ômega 3. Quando a manifestação da hipertrigliceridemia grave se faz no recém-nascido, são necessárias fórmulas lácteas pobres em gorduras e enriquecidas com ômega 3 e TG de cadeia média − fórmulas estas ainda não comercializadas no Brasil. Recomenda-se, nestes casos, que este bebê seja referenciado a um especialista (4).

Atributos da APS

Acesso/Integralidade: Os profissionais da Atenção Primária devem realizar atividades preventivas e de educação permanente na orientação de alimentação saudável e atividade física regular, identificando usuários na comunidade com fatores de risco (2). Importante também realizar um planejamento da equipe para rastreio populacional de dislipidemia (2), orientando aos usuários os riscos e benefícios de qualquer programa ou procedimento de rastreamento e este deve consentir na sua realização, com o conhecimento dos sinais e sintomas, a percepção do risco e gravidade, conhecimento sobre oferta dos serviços e saúde (6).
Coordenação dos Cuidados/Longitudinalidade: Desta forma, a importância do Profissional de Saúde na estratificação do risco individual, a necessidade do tratamento mais eficaz e o alcance da meta terapêutica preconizada devem ser reconhecidos e adotados na boa prática médica (1). A presença do atributo de longitudinalidade tende a produzir diagnósticos e tratamentos mais precisos, que reduzem os encaminhamentos desnecessários para especialistas e a realização de procedimentos de maior complexidade (6).

Bibliografia Selecionada

1. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf
2. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática/organizadores II. Cap. 161. Dislipidemia. Porto Alegre: Artmed,  2v, 2012. p. 1428-1434.
3. UpToDate. Robert S Rosenson, MD;John JP Kastelein, MD, PhD, FESC. Hypertriglyceridemia. Literature review current through: Aug 2017. | This topic last updated: Feb 28, 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia
4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. 115419, Hypertriglyceridemia; [updated 2017 Jun 02, cited place cited date here]; [about 22 screens]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115419/Hypertriglyceridemia
5. Telessaúde Rio Grande do Sul .Biblioteca Virtual em Saúde-BVS- SOF.  | 08 dez 2014 | ID: sof-15451. Pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos devem ser tratados com fibrato associado a estatinas ou usar apenas o fibrato? Depois de quanto tempo de tratamento repetir os exames para acompanhamento? Disponível em: http://aps.bvs.br/aps/pacientes-com-niveis-elevados-de-colesterol-e-triglicerideos-devem-ser-tratados-com-fibrato-associado-a-estatinas-ou-usar-apenas-o-fibrato-depois-de-quanto-tempo-de-tratamento-repetir-os-exames-para/
6. Oliveira MC.; Pereira ICP.. Atributos essenciais da Atenção Primária e a estratégia Saúde da família.  Rev Bras Enferm. [Internet]. 2013 Sep [cited 2017 Oct 23] ; 66( spe ): 158-164. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672013000700020&lng=en&nrm=iso&tlng=pt