Contato

SOF

Qual a abordagem diagnóstica inicial em pacientes com plaquetopenia?

| 15 ago 2018 | ID: sof-39864
Esta SOF foi útil pra você?
Reload

Enter the code

Segundo o Protocolo de encaminhamento da Atenção Básica(1):
- Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviços de urgência/emergência (preferencialmente com hematologista): pessoa com trombocitopenia (<20.000 /μL) e manifestação hemorrágica; ou pessoa assintomática e valor de plaquetas inferior a 10.000 /μL; ou citopenias com critérios de gravidade.
- Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para hematologia: 
trombocitopenia com contagem plaquetária <50.000 /μL em pacientes assintomáticos, sem necessidade de repetir hemograma; ou trombocitopenia persistente após exclusão de pseudoplaquetopenia e causas secundárias na Atenção Primária à Saúde/Atenção Básica (APS/AB).

SOF Relacionada:

Quais são as causas e qual é a investigação inicial de plaquetopenia assintomática?

Quando necessário o encaminhamento, o descritivo mínimo deve conter:
- Sinais e sintomas (sintomas constitucionais, sangramento, sintomas vasomotores, trombose);
- Se apresenta história compatível com causa secundária (quadro infeccioso atual, história de trauma/cirurgia recente, esplenectomia prévia). Se sim, descrever; e
- Resultado de hemograma (descrever hematoscopia se presente) e número de plaquetas, com data (se trombocitose isolada em pessoa sem gravidade, descrever 2 resultados dos exames para confirmação da persistência); 
se anemia concomitante, descrever resultado de ferritina, com data(1).

Na abordagem diagnóstica inicial em pacientes com plaquetopenia (<150 × 109/L ou <150 x 103/μl), recomenda-se avaliar história familiar, histórico médico, história de transfusão, viagens recentes(2). Questionar sobre presença de hematomas, petéquias, melena, erupções, febres e sangramentos fáceis, lúpus, distúrbios autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e Graves, sintomas de hiper ou hipotireoidismo, imunizações, cirurgia bariátrica ou outra doença gastrointestinal, alimentação e nutrição, veganismo(3), uso de medicamentos(2,4) associado à plaquetopenia(3) e verificar história de anemia megaloblástica.
É importante ainda avaliar uso agudo e crônico de álcool ou drogas, incluindo substâncias ilícitas, quimioterapia e hospitalização recente ou exposição à heparina (5% dos doentes apresentam plaquetopenia)(2,3,4). O álcool pode causar plaquetopenia por toxicidade direta, deficiência nutricional e por hiperesplenismo associado à doença hepática alcóolica(3).
Revisar o uso de alguns medicamentos que podem causar plaquetopenia, como: anti-inflamatórios (ibuprofeno, naproxeno), antibióticos (sulfas, betalactâmicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico), antipsicóticos (haloperidol), inibidores da bomba de prótons (omeprazol)(4), sinvastatina, furosemida, quinino(2,4).
Pacientes grávidas com sintomas visuais, dores de cabeça, dor abdominal ou sintomas semelhantes à gripe podem apresentar síndrome de pré-eclâmpsia ou HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas)(4). Também é importante estar atento ao fato de que na gravidez pode ocorrer plaquetopenia fisiológica, devido à hemodiluição(3).
O exame físico deve incluir avaliação do abdômen (esplenomegalia, hepatomegalia), linfonodos (linfadenopatia), pele (petéquias, púrpura, hematomas) e neurológicos. O sangramento (epistaxe, mucosa, gastrointestinal, geniturinária) também deve ser avaliado(2).
Plaquetopenia transitória ocorre em algumas infecções virais(3). Verificar possíveis causas infecciosas, tais como HIV, hepatite B e hepatite C, citomegalovírus (CMV), mononucleose infecciosa associada ao vírus Epstein-Barr, infecção por parvovírus B19 e varicela-zoster, Rickettsias, como a doença de Lyme, a febre maculosa das Montanhas Rochosas ou a ehrlichiose, Helicobacter pylori(5).
Uma causa comum de plaquetopenia é a formação de grumos (in vitro somente) devido à ativação plaquetária causada pelo anticoagulante EDTA. Essa causa pode ser excluída com a realização de novas contagens com a utilização da técnica de coleta de amostra com outros anticoagulantes (heparina sódica, heparina lítio, citrato de sódio ou fluoreto) ou com a realização de esfregaço do sangue periférico imediatamente após a coleta(6).
O hemograma com esfregaço sanguíneo, realizado na avaliação inicial, pode fornecer informações diagnósticas de uma variedade de distúrbios da série branca, anemias hemolíticas e trombocitopenia(2).
A trombocitopenia imune (ITP) como também infecção viral, coagulação intravascular disseminada, Lupus, púrpura trombocitopênica(4), pode ser resultado da diminuição da produção e sobrevida de plaquetas, aumento do consumo ou sequestro esplênico(2).
Nos adultos, a trombocitopenia é uma contagem de plaquetas inferior a 150 × 103 por μL (150 × 109 por L). A trombocitopenia pode ser classificada como emergente (geralmente requer manejo hospitalar) ou não emergente (manejo ambulatorial)(1), subdividida em leve (contagem plaquetária 100.000 a 150.000 /μL), moderada (50.000 a 99.000 /μL) e grave (<50.000 /μL)(5).

Recomendações:
- Pacientes com mais de 60 anos com trombocitopenia devem ser avaliados para síndrome mielodisplásica ou distúrbios linfoproliferativos(1).
- Pacientes gestantes com contagem plaquetária maior que 115 × 103 /μl (115 × 109 /L) e sem evidência de síndrome de pré-eclâmpsia ou HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas) não necessitam de avaliação adicional(2).
- Os doentes com trombocitopenia leve (isto é, contagens de plaquetas de 100 a 150 x 103 /μl [100 a 150 × 109 /L]) que são assintomáticos devem ter uma contagem de plaquetas repetida em duas a quatro semanas(2).
- Pacientes com trombocitopenia estável (contagem de plaquetas superior a 50 x 103 /μl) geralmente não requerem restrições de atividade e são capazes de tolerar a maioria dos procedimentos invasivos(2).
A APS/AB, que se caracteriza como lócus privilegiado de gestão do cuidado dos usuários, cumpre papel central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda servindo como base para o seu ordenamento e para a efetivação da integralidade e coordenação do cuidado da rede de atenção à saúde(1).
Para isso, é fundamental que a APS/AB tenha vinculação, responsabilização e resolutividade para efetivação dos princípios de longitudinalidade e coordenação de cuidado da APS/AB a fim de garantir a articulação e comunicação com outros pontos da rede de saúde. Neste contexto, os protocolos de encaminhamento e as ferramentas de Telessaúde articulados às decisões clínicas e aos processos de regulação do acesso são ferramentas de gestão e de cuidado, pois tanto orientam as decisões dos profissionais da APS/AB quanto se constituem como referência que orienta a avaliação das solicitações pelas centrais de regulação, aumentando capacidade clínica, gestão de filas para especialidades e dos exames descentralizados/programados para cada Unidade Básica de Saúde (UBS) e fortalecimento da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção(1).

Bibliografia Selecionada

  1. Brasil. Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Hematologia. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada. Brasília : Ministério da Saúde. 2016;v. 8:33p. [acessado em 3 mai.2018] Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/Protocolos_AB_vol8_hematologia
  2. Gauer RL, Braun MM. Thrombocytopenia. Am Fam Physician. 2012 Mar 15; 85(6):612-622. [acessado em 3 mai.2018]. Disponível em: https://www.aafp.org/afp/2012/0315/p612.html
  3. Telessaúde Núcleo Rio Grande do Sul. Quais são as causas e qual é a investigação inicial de plaquetopenia assintomática? 04 nov. 2016. [acessado em 20 abr. 2018] Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/ps-plaquetopenia/
  4. Simon C, Everitt H, Van Dorp F. Oxford Handbook of General Practice. Oxford. 4ed. 2014.
  5. Tefferi A. Approach to the patient with thrombocytopenia. UpToDate. apr. 2018 Oct. [acessado em 3 mai.2018]. Disponivel em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-thrombocytosis?search=Approach%20to%20the%20adult%20patient%20with%20thrombocytopenia&source=search_result&selectedTitle=20~150&usage_type=default&display_rank=20
  6. George JN, Arnold DM. Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. UpToDate, 2017. [acessado em 3 mai.2018] Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia