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Qual a diferença entre as formulações de anticoncepcional hormonal combinado oral comparando dosagem de estrogênio e progestagênio e os efeitos colaterais associados?

| 28 nov 2018 | ID: sof-40809
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As formulações de anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)diferencia-se conforme a distribuição do estrógeno e progestógeno que orienta a ingestão/sequência das pílulas nos diferentes momentos do ciclo de ingestão do AHCO e a dose de estrogênio e tipo de progestagênios que define o número de pílula e tempo da pausa entre as cartelas, visando a menor intensidade de efeitos colaterais.

Em relação à distribuição dos hormônios nos diferentes momentos do ciclo de ingestão das pílulas, os AHCOs são classificados em: monofásico, bifásico e trifásico. O monofásico apresenta a mesma dosagem de estrógeno e progestagênio em toda as pílulas da cartela. O bifásico e o trifásico podem mudar a quantidade e o tipo de hormônio nos diferentes momentos do ciclo de ingestão das pílulas. Os AHCO estão disponíveis em formulações de 21, 22, 24 (com pausa de 7, 6, 4 dias entre as cartelas, respectivamente, independentemente, do dia de início do fluxo menstrual), 28, 30 e 84 pílulas (de utilização estendida, ou seja, para uso de uma cartela na sequência da outra sem pausa). Em relação à dosagem de etinilestradiol (EE) e tipo de progestagênios e os efeitos colaterais associados, os AHCOs são classificados em: formulações com alta dosagem de EE <50mcg (primeira geração -1960); de EE 20-30mcg associado Levonorgestrel (segunda geração – 1970); de EE 15-20mcg associado com Desogestrel ou Gestodeno (terceira – 1990); de EE 20-30mcg associado a Dropirenona (quarta geração – 2000); e as formulações de EE 35mcg associado com progestagênio antiandrogênico (acetato de ciproterona ou droperinona). AHCO de primeira geração apresenta efeitos adversos intensos (inchaço dos seios, dores de cabeça, aumento do peso, distúrbios vasculares), comparados aos de 2ª geração. O AHCO de terceira geração tem efeitos colaterais (dor nos seios, acne e náuseas) menor comparado aos de primeira e segunda gerações. As formulações com acetato de ciproterona combinada com etinilestradiol podem ocasionar náusea, vômito, aumento de peso, cefaleia, alteração do humor, hipersensibilidade dolorosa da mama.1O EE induz alterações significativas no sistema de coagulação, culminando com aumento da geração de trombina, fibrinogênio e redução dos inibidores naturais de coagulação. O risco de trombose venosa (TEV) e trombose arterial (TA) é dependente da dosagem de EE. A alta dosagem de EE (≥50 mcg) dos AHCO de 1ª geração está associada a um aumento de duas vezes no risco de TEV quando comparada à com baixa dosagem desse hormônio (<50mcg) dos AHCO 2ª geração. As formulações de 20 mcg de EE, AHCO 3ª e 4ª geração, apresentam menor risco trombótico (OR: 0,8; IC95%: 0,5-1,2) quando comparadas às formulações com 30 mcg de EE, porém sem diferença significativa.2
O levonorgestrel é o progestagênios associado ao menor risco para TEV (OR ajustado 2,38, IC 95% 2,18-2,59), seguido do norgestimato (ajustado OR 2,53, IC 95% 2,17-2,96), noretisterona (ajustado OR 2,56, IC 95% 2,15-3,06), gestodeno (OR ajustado 3,64, IC 95% 3-4,43); drospirenona (ajustado OR 4,12, IC 95% 3,43-4,96); acetato de ciproterona (OR ajustado 4,27, IC 95% 3,57-5,11); desogestrel (Oajustado OR 4,28, IC 95% 3,66-5,01).2,4 Não há diferenças significativas no risco de TEV comparando as dosagens de estrogênio para noretisterona, desogestrel e gestodeno.4 Os AHCO de 3ª geração associam-se a um risco duas vezes maior de TEV do que os progestagênios de 2ªgeração.1
Ao contrário da TEV, o tipo de progestagênios associado ao EE não modifica de forma significativa o risco de trombose arterial (TA). Este risco está diretamente relacionado à dose do estrogênico, porém mesmo em usuárias de baixa dosagem (EE<50mcg) observa-se aumento do risco. Recomenda-se identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares previamente à prescrição do método contraceptivo.2
O AHCO monofásico de segunda geração é considerado a primeira escolha por apresentar maior eficácia (99,9%) e efetividade (97-98%) comparado ao bifásico e trifásico1. As diferenças nos efeitos colaterais, na eficácia e na continuidade do bifásico e trifásico parece ser muito pequena comparada ao monofásico.3 O AHCO monofásico de terceira geração sem pausa entre as cartelas (utilização estendida de 28, 30 e 84 pílulas) pode ser mais eficaz para a prevenção da gravidez do que monofásico de 21, 22, 24 pílulas que se orienta pausa entre as cartelas.1
A seleção do AHCO deve respeitar a motivação, predileção da usuária levando em consideração regime posológico e maior eficácia (horário de uso, pausas entre cartelas e interações), a menor quantidade de efeitos adversos e as contra-indicações. O AHCO é preferentemente indicado para mulheres sadias, não fumantes, com menos de 35 anos de idade.1 Isso porque muitos de seus efeitos adversos se expressam predominantemente quando há condições adicionais de risco de IAM em tabagistas (em tabagistas (> 20 cigarros/dia) o risco é 10 vezes maior que em não fumantes (3,5 por 100.000 vs 0,3 por 100.000)2, idade acima de 35 anos (o risco de IAM é significativamente maior tanto em fumantes (40 por 100.000) quanto não fumantes (3 por 100.000)2, obesidade, hipertensão e história trombose venosas.
A farmacoterapia adequada é elemento essencial para o desenvolvimento da prática clínica. Deste modo, a informação clara sobre as opções, regime posológico e forma de uso dos AHCO correta evita possíveis contraindicações, interações medicamentosas, contribuindo de forma efetiva para minimizar riscos da automedicação, gravidez indesejável e reações adversas.3

Bibliografia Selecionada

1-Lubianca JN, Lenita W. Uso Racional de Contraceptivos  Hormonais Orais. 1-16 p., 2011. Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs/011%20-%20Uso%20racional%20de%20contraceptivos%20hormonais%20orais.pdf
2-Brito MB, Nobre F, Vieira SC.  Contracepção hormonal e sistema cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol.  [Internet]. 2011  Apr;96(4): e81-e89. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000022
3-Farias Mareni Rocha, Leite Silvana Nair, Tavares Noemia Urruth Leão, Oliveira Maria Auxiliadora, Arrais Paulo Sergio Dourado, Bertoldi Andréa Dâmaso et al . Utilização e acesso a contraceptivos orais e injetáveis no Brasil. Rev. Saúde Pública [Internet].2016  ;50(Suppl 2):14s. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102016000300301&lng=enhttp://dx.doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006176.
4-Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ. 2015 May 26;350:h2135. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4444976/