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Qual abordagem diagnóstica inicial de dor articular em adulto?

| 04 abr 2018 | ID: sof-37674

Solicitante:
CIAP2:
DeCS/MeSH: Arthralgia (DI)

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Para abordagem inicial de dor articular é necessário verificar se é uma doença articular ou um problema periaticular(1), além de avaliar os sinais de alerta.

A doença articular é sugerida pela sensibilidade da linha articular e dor no final do intervalo de movimento, em qualquer direção:
- Dor articular mecânica: dor relacionada com a movimentação ativa e passiva da articulação, melhora com repouso. Ex. Osteoartrose(2).
- Dor articular inflamatória: dor e rigidez nas articulações pela manha, em repouso e com movimento. Ex.: inflamação, infecção(2). Sinais de inflamação: calor, vermelhidão, derrames; pode indicar infecção articular ou artrite inflamatória(1).
Os problemas periarticulares (por exemplo: lesão ligamentar) são a sensibilidade sobre a estrutura envolvida e dor exacerbada por movimentos. Dor relacionada com a movimentação ativa, que desaparece a movimentação passiva no exame físico. Ex. Tendinites, bursites.
Os sinais de alerta são as características para um encaminhamento precoce ou encaminhamento urgente(1):
- articulação inflamada com febre associada ou alteração constitucional -cuidar infecção.
- Rigidez ou dor que torna o movimento impossível.
- A dor é severa em repouso ou durante a noite.
- Dor que fica implacavelmente pior ao longo de um período de dias ou semanas.
Para o diagnóstico diferencial da dor articular, podemos classificar quanto ao número de articulações acometidas: doenças monoarticulares, quando apenas uma articulação está acometida; oligoarticular, até três articulações acometidas; poliarticular, mais de três articulações acometidas(2).
Dores mono e oligoarticulares frequentemente se devem a osteoartrose, gota e pseudogota, outras causas relevantes são artrite séptica, artrite tuberculosa, neoplasias e formas atípicas ou iniciais das doenças que provocam poliartrites(2).
As Poliartropatias mais frequentes são a gota em fase cônica(1 a 15%), osteoartrose (4%), reacionais a infecções virais (em geral durando menos de 6 meses, artrite reumatoide (0,5%), febre reumática e espondiloartrites(2).
A história e exame físico completos são as principais ferramentas diagnósticas. Doenças prévias ou traumas, episódios anterior de dor articular, história familiar de doenças reumáticas, padrão de evolução do acometimento articular, são informações que podem ser úteis(2).
No exame físico, além das características articulares, como distinção de processos inflamatórios, deve-se realizar um exame abrangente visando causas sistêmicas. Deve-se incluir, na avaliação musculoesquelética, a coluna vertebral, articulações e músculos(2).
Exames Laboratoriais incluem testes hematológicos e bioquímicos, indicadores específicos de inflamação, como VSG (Velocidade de sedimentação globular) e PCR (proteína C reativa), testes de exposição como ao estreptococo do grupo A e vírus C, e autoanticorpos específicos para uma doença ou para um grupo limitado de doenças, dependendo das principais hipóteses geradas a partir da anamnese e exame físico. A VSG está aumentada geralmente em infecções, estados inflamatórios e doenças malignas. O Fator Reumatóide (FR) deve ser solicitado na suspeita de artrite reumatoide: quadro de poliartrite simétrica em pequenas articulações. O Fator anti núcleo (FAN) não deve ser pedido em problemas localizados, como dor lombar ou tendinites, que não apresentem sintomas sistêmicos. A avaliação do líquido sinovial pode ser necessário em pacientes com febre ou agudamente doentes(2).
Os exames de imagem podem ser relevantes em condrocalcinose causada por doença de deposição de cristais, dor envolvendo região sacroilíaca ou erosões ósseas de Artrite Reumatóide. Os exames não devem ser solicitados de forma indiscriminada e somente devem ser solicitados após a formulação das hipóteses diagnósticas e avaliar o auxílio que o exame poderá trazer(2).
As doenças e condições mais comuns que se apresentam com dor articular por sexo e idade são(2):
Considerando as características clínicas e epidemiológicas, segue-se,
Homens:
18-34 anos:
- Inflamatórias: Espondiloartrite, gonocócica, gota
- Não inflamatórias: Lesão, uso excessivo, Lombalgia
35- 65 anos:
- Inflamatórias: Bursite, gota, espondiloartrite.
- Não inflamatórias: Lombalgia, lesão, uso excessivo, osteoartrose, neuropatia compressiva.
Mais de 65 anos:
- Inflamatórias: Bursite, gota, artrite reumatóide, pseudogota, polimialgia reumática.
- Não inflamatórias: Osteoartrose, lombalgia, osteoporose, fratura.
Mulheres:
18-34 anos:
- Inflamatórias: Gonocócica, artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico.
- Não inflamatórias: Lesão, uso excessivo, lombalgia
35- 65 anos:
- Inflamatórias: Bursite, artrite reumatóide.
- Não inflamatórias: Osteoporose, lombalgia, lesão, uso excessivo, fibromialgia, osteoartrose, neuropatia compressiva.
Mais de 65 anos:
- Inflamatórias: Bursite, artrite reumatóide, gota, pseudogota, polimialgia reumática.
- Não inflamatórias: Osteoporose, osteoartrose, fibromialgia, lombalgia, fratura.
No caso das dores articulares temos como atribuições da Atenção Primária em Saúde(2):
- Identificar a presença de artropatia de caráter inflamatório e que não resolve dentro de um a dois meses, distinguindo os pacientes com quadros degenerativos, periarticulares e fibromiálgicos
- Encaminhar os pacientes com artropatia inflamatória ao reumatologista para avaliação e planejamento da terapia. Deve-se encaminhar ao reumatologista pacientes com mais de três articulações edemaciadas, com envolvimento de articulações metacarpofalangeanas e/ou metatarsofalangeanas e com mais de 30 minutos de rigidez matinal.
- Acompanhar o paciente na Atenção Primária após definição do plano terapêutico, facilitando a adesão, identificando efeitos adversos dos fármacos em uso e dando suporte educacional e emocional mais próximo ao paciente, em cooperação com o reumatologista.
O Protocolo de Encaminhamento da Atenção Básica a Atenção Especializada de Reumatologia e Ortopedia traz, além de critérios diagnósticos para as principais patologias citadas, quais dados são relevantes de serem descritos nos encaminhamentos oportunos(3).
Quanto ao manejo, dependerá da causa base, avaliando-se os critérios de acompanhamento conjunto com outros níveis de atenção. Além do tratamento medicamentoso convencional também a fitoterapia, educação em saúde e tratamentos não farmacológicos podem ser indicados.

Bibliografia Selecionada

1. Simon C, Everitt H, van Dorp F. Oxford Handbook of General Practice. Oxford. 3ed. 2010.
2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004:1208-1218.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Reumatologia e Ortopedia [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada. v. 3. versão preliminar. Brasília : Ministério da Saúde, 2016:46p.: il. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/Protocolos_AB_vol3_reumatologia_ortopedia.pdf