Contato

SOF

Qual o melhor tratamento para o paciente com dor crônica?

| 21 dez 2009 | ID: sof-3581
Esta SOF foi útil pra você?
Reload

Enter the code

A dor crônica e a dor aguda diferem significativamente em muitos aspectos e necessitam abordagem distinta. A dor aguda geralmente é nociceptiva (ou seja, resulta de lesão ou inflamação de tecido somático ou visceral), ao passo que a dor crônica pode ser nociceptiva ou neuropática (ou seja, resultante da manutenção neuronal da dor, tanto perifericamente como no sistema nervoso central), embora muitas vezes os mecanismos coexistam.
Uma revisão sistemática evidenciou que a abordagem multidisciplinar do paciente com dor crônica (exercício físico individualizado supervisionado, técnicas de relaxamento, terapia de grupo, sessões semanais de educação para o paciente e sessões de fisioterapia – 2 vezes por semana) é melhor que o tratamento médico tradicional. Contudo, uma melhor qualidade metodológica de tais estudos é necessária (1).
No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, a dor nociceptiva geralmente é tratada com AINES ou analgésicos. Já a dor neuropática tipicamente é tratada com medicações que influenciam a ação dos neurotransmissores (ex: antidepressivos e anticonvulsivantes). O tratamento com opióides é reservado para pacientes com dor neuropática refratária (2)(Grau D). Os antidepressivos tricíclicos (especialmente amitriptilina e nortriptilina) são os que têm melhor eficácia no tratamento das síndromes dolorosas neuropáticas e não-neuropáticas. (3)(Grau A) Já os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRRs) frequentemente não apresentam bons resultados no tratamento da dor crônica (4,5) . A eficácia dos tricíclicos parece ser independente do seu efeito antidepressivo e em pacientes com dor (mas sem depressão) também é benéfico (6). A melhora ocorre em doses menores do que aquelas empregadas no tratamento da depressão.
Drogas anticonvulsivantes também são efetivas no tratamento da dor neuropática. A carbamazepina é indicada no tratamento da neuralgia do trigêmeo e também mostrou eficácia modesta no tratamento da neuropatia diabética ou neuralgia pós-herpética (7)(Grau A). Das drogas de segunda geração, a gabapentina tem a melhor eficácia documentada em pacientes com dor neuropática. Os antidepressivos e os anticonvulsivantes têm eficácia comparável no tratamento da dor neuropática. Uma metanálise mostrou que o número necessário para tratar (NNT) para redução significativa da dor em pacientes com dor neuropática foi de 2,6 para os antidepressivos tricíclicos e 2,5 para a carbamazepina (8)(Grau A).
Outra metanálise não encontrou diferença significativa entre as duas classes de medicamentos. Visto que a eficácia é similar, a escolha do tratamento inicial deve ser norteada pelo perfil de efeitos colaterais, contra indicações, comorbidades e custo. (4)(Grau A)
A eficácia dos antidepressivos tricíclicos tem sido documentada em uma variedade de síndromes dolorosas não-neuropáticas, ao contrário de outros antidepressivos ou anticonvulsivantes (2).
No tratamento da fibromialgia os tricíclicos têm a melhor eficácia documentada, mas o efeito é modesto e tende a diminuir ao longo do tempo (9).

 

Bibliografia Selecionada

  1. Scascighini L, Toma V, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford). 2008 May;47(5):670-8. Disponível em: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/47/5/670.long
  2. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician. 2005 Feb 1;71(3):483-90. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2005/0201/p483.html
  3. Bryson HM, Wilde MI. Amitriptyline. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in chronic pain states. Drugs Aging. 1996 Jun;8(6):459-76.
  4. McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996 Dec;68(2-3):217-27.
  5. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1992 May 7;326(19):1250-6. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199205073261904
  6. Max MB, Culnane M, Schafer SC, Gracely RH, Walther DJ, Smoller B, Dubner R. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology. 1987 Apr;37(4):589-96.
  7. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ. 1995 Oct 21;311(7012):1047-52. Disponivel em: http://www.bmj.com/content/311/7012/1047.long
  8. Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology. 2000 Oct 10;55(7):915-20. Disponível em: http://www.neurology.org/content/55/7/915.long
  9. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med. 1999 Apr 26;159(8):777-85 Disponível em: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=485015