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Que condutas deverão ser direcionadas para o acompanhamento de gestante com sorologia positiva de toxoplasmose no terceiro trimestre?

| 16 fev 2017 | ID: sof-35910
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No primeiro momento é necessário avaliar a confirmação deste diagnóstico visto que a existência de sorologias prévias e o resultado pormenorizado das sorologias do terceiro trimestre são fundamentais para esse raciocínio clínico. Considerando que essa gestante foi submetida a sorologias subsequentes durante o pré-natal e que inicialmente possuía IgG e IgM negativos, podemos considerar as seguintes situações.

IgG positiva e IgM negativa: Esse resultado indica possibilidade de falso negativo da IgG na amostra anterior, por método inadequado. Provável imunidade remota. Exceção deve ocorrer se houver primeira sorologia (negativa) no início da gestação e exame subsequente no final da gestação ou no momento do parto com IgG muito alta: o que indica possibilidade de infecção durante a gestação com IgM muito fugaz. É importante analisar também a possibilidade de IgM falso negativo. Se houver possibilidade de infecção adquirida na gestação é preciso iniciar o esquema tríplice materno (Pirimetamina; Sulfadiazina e Ácido folínico). Esses medicamentos atravessam a barreira placentária tratando diretamente o feto via intra-uterina, prevenindo ou diminuindo sequelas. Não há recomendação especial de novas sorologias ou seguimento com Ecografia- isso ficará a cargo da equipe médica da Atenção Primária e na necessidade nos serviços especializados. Após o parto, uma investigação completa do recém-nascido deverá ser feita.

IgG positiva e IgM positiva: Esse resultado indica certeza de infecção durante a gestação. A consulta com o médico da Equipe de Saúde da Família deve ser feita o mais breve possível, para não retardar a conduta. Nesse caso, com a gestação superando as 37semanas, o mais indicado seria iniciar diretamente o esquema tríplice materno (Pirimetamina; Sulfadiazina e Ácido folínico). Como a Ecografia nessa idade gestacional não indica mais mudança de conduta terapêutica, não há recomendação específica de sua periodicidade nesse caso. Após o parto, uma investigação completa do recém-nascido deverá ser feita.

IgG negativa e IgM positiva: Nesse caso há indicação de infecção muito recente ou IgM falso positivo. Como a gestação dessa paciente está com mais de 37semanas, o mais indicado seria iniciar diretamente com esquema tríplice materno (Pirimetamina; Sulfadiazina e Ácido folínico). A Ecografia nessa idade gestacional não indica mais mudança de conduta terapêutica, dessa forma, não há recomendação específica de sua periodicidade nesse caso. Após o parto, uma investigação completa do recém-nascido deverá ser feita.

Diagnóstico de infecção fetal: o objetivo do diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita é a identificação de fetos acometidos e a prevenção das sequelas no período intrauterino, sendo confirmado utilizando-se a reação de cadeia de polimerase (PCR) em líquido amniótico, obtido do exame de amniocentese. A técnica de PCR possui alta especificidade e sensibilidade (97,4%), porém, devido a seu custo e ao fato de ainda ser limitada aos grandes centros, deve ser empregada somente na certeza de infecção aguda materna (4,5). No caso dessa paciente, a indicação ou não dessa conduta deverá ser avaliada pelos médicos assistentes.

Leitura Complementar:
A taxa de transmissão materno-fetal da toxoplasmose varia principalmente de acordo com a idade gestacional no momento da infecção materna. Quando esta ocorre antes da 15ª. semana de gestação, pode resultar em transmissão transplacentária menor que 5%, podendo atingir 80%, se próxima do termo. Entretanto, as taxas de comprometimento fetal são menores se a transmissão ocorre nos últimos trimestres e extremamente graves quando a transmissão vertical ocorre no primeiro trimestre gestacional (6). É importante atentar que casos de diagnóstico de toxoplasmose na gestação tem indicação de referenciamento ao pré-natal de alto risco para seguimento concomitante.

Notificação: A Toxoplasmose gestacional e congênita são patologias, de acordo com Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016 do Ministério da Saúde (que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional ), de notificação compulsória semanal.

SOF relacionada:

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Bibliografia Selecionada

  1. Figueiró-Filho, Ernesto Antônio et all. Toxoplasmose aguda: revisão de métodos diagnósticos baseada em evidências e proposta de protocolo de seguimento durante a gestação.FEMINA | Novembro 2007;  vol 35 (11):723-729. Disponível em: http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/FEMINA_Novembro-725.pdf
  2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 1. ed. rev. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. 318 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n° 32). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
  4. Hohlfield P, Daffos F, Costa JM et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med.1994; 331: 695-9. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199409153311102
  5. Daffos F. Toxoplasmose congénitale. Nouveautés em diagnostic prénatal. Méd Foetale Echogr Gynécol. 1994; 20: 6
  6. Couto JC, Melo RN, Rodrigues MV, Leite JM. Diagnóstico Pré- natal e Tratamento da Toxoplasmose na Gestação. Femina. 2003; 31: 85-90