AAS X AAS + Clopidogrel. Qual o melhor tratamento para prevenção secundária do AVC isquêmico?

Foram encontradas duas revisões sistemáticas que abordam a questão do uso da aspirina e/ou do clopidogrel para prevenção de eventos cardiovasculares maiores.
A primeira revisão sistemática incluiu quatro trials em um total de 22.656 pacientes com alto risco cardiovascular. Em três deles a aspirina foi comparada a ticlopidina (3.471 indivíduos) e em um ao clopidogrel (19.185 indivíduos). Quando comparadas com a aspirina, as tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) foram discretamente superiores na prevenção de eventos cardiovasculares maiores, sendo essa diferença mais importante em relação à redução de acidente vascular cerebral (NNT=142).
As tienopiridinas estão associadas a menores taxas de sangramento gastrointestinal alto quando comparadas a aspirina, porém estão associadas a um aumento na incidência de erupção cutânea e diarréia (maior com a ticlopidina). A ticlopidina também está associada a um maior isco de desenvolvimento de neutropenia e púrpura trombocitopênica trombótica.
A segunda revisão sistemática encontrada incluiu dois ensaios clínicos randomizados que estudaram pacientes em risco para eventos cardiovasculares, tanto aqueles com doença cardiovascular já estabelecida quanto aqueles que ainda não apresentavam a doença. Os autores concluíram que o uso do clopidogrel associado à aspirina, comparado ao placebo associado à aspirina, esteve associado a menores taxas de eventos cardiovasculares, porém maiores taxas de sangramento. A diminuição do risco cardiovascular ocorreu, principalmente no grupo de pacientes que apresentava síndrome coronariana aguda sem elevação de ST. Para cada 1000 indivíduos com síndrome coronariana aguda sem elevação de ST, tratados por 9 meses, com a combinação (clopidogrel + aspirina), 23 eventos cardiovasculares podem ser evitados, mas 10 sangramentos maiores podem acontecer.
Nos pacientes em risco de doença cardiovascular, porém que não apresentam doença aguda, a evidência ainda é fraca, tendo em vista os riscos do tratamento medicamentoso e pequeno beneficio. Mais estudos são necessários com esse tipo de pacientes.
A partir do acima exposto, podemos concluir que apesar dos benefícios da associação da aspirina ao clopidogrel para prevenção de doenças cardiovasculares devemos ter em mente que apenas alguns pacientes serão beneficiados e que os riscos de sangramento gastrointestinal alto aumentam consideravelmente com o uso da associação. Vale lembrar ainda, que a aspirina tem seus paraefeitos bem conhecidos e o clopidogrel ainda não. Portanto, o uso isolado da aspirina já está consagrado ao passo que o clopidogrel, apesar de apresentar benefício quando associado a aspirina ainda não é bem conhecido e é uma medicação cara. O clopidogrel tem sua indicação em casos especiais e para pacientes que apresentem intolerância ou contra-indicação ao uso da aspirina.
*NNT = número necessário tratar para evitar um evento adverso.

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Bibliografia Selecionada

  1. Hankey Graeme, Sudlow Cathie LM, Dunbabin David W. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD001246. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD001246. Acesso em 24 mar 2015.
  2. Squizzato Alessandro, Keller Tymen, Middeldorp Saskia. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD005158. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD005158. Acesso em: 24 mar 2015.