Como avaliar os pés dos pacientes diabéticos? É indispensável usar monofilamento para testar sensibilidade?

Todos os indivíduos diabéticos devem receber avaliações dos pés, começando ao diagnóstico no diabetes tipo 2 e cinco anos após diagnóstico no diabetes tipo 1. Manter reavaliações pelo menos anuais (reduzir intervalo se maior risco) com testes clínicos simples. Deve-se realizar inspeção da integridade da pele, avaliar existência de deformidades musculoesqueléticas, examinar pulsos e pesquisar perda de sensibilidade nos pés. É importante buscar e registrar apropriadamente os fatores de risco para ulcerações e amputações:

  • história de amputação ou de ulceração prévia nos pés;
  • neuropatia periférica: pesquisar sintomas neuropáticos positivos (ex, sensações de ardor, pontadas, choques ou agulhadas) ou negativos (ex, dormência, sensação de pés anestesiados); avaliar sensibilidade nos pés;
  • deformidades nos pés: pesquisar articulação de Charcot, dedos em garra ou em martelo, proeminências de metatarsos e acentuação do arco resultando em maior pressão plantar;
  • doença vascular periférica: pesquisar claudicação, dor em repouso, pulsos pediosos e/ou tibiais posteriores diminuídos ou ausentes; índice tornozelo-braço < 0,9;
  • acuidade visual reduzida;
  • nefropatia diabética (especialmente indivíduos em diálise);
  • descontrole glicêmico;
  • tabagismo.

Classicamente, recomenda-se avaliar a sensibilidade dos pés por meio de monofilamento de 10g, associado a mais um teste entre: diapasão 128 Hz (sensibilidade vibratória), pino ou palito (sensibilidade dolorosa), martelo (reflexo aquileu) ou bioestesiômetro (limiar de sensibilidade vibratória). Pelo fato dos instrumentos citados não estarem universalmente disponíveis nos locais e momentos em que se identifica necessidade de exame dos pés em diabéticos, foi desenvolvida e testada uma alternativa para triagem de perda de sensibilidade nos pés: o teste do toque nos dedos dos pés, ou Ipswich Touch Test. É simples, seguro, rápido e fácil de executar, não necessita de nenhum tipo de equipamento para sua realização, e mostrou excelente concordância em comparação com o teste com monofilamento em estudos clínicos.
Durante o teste o examinador toca muito levemente, com a ponta do seu dedo indicador, seis dedos do paciente, três em cada pé (hálux, terceiro dedo, quinto dedo), para descobrir quantos dos toques serão sentidos pelo paciente, como demonstrado na figura:

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Se o paciente sentir cinco ou seis dos seis toques realizados, sua sensibilidade é normal e não há risco aumentado para problemas nos pés causados por alterações da sensibilidade. Reavaliações anuais devem ser programadas para todos os portadores de diabetes com sensibilidade normal nos pés. Se o paciente não sentiu dois ou mais dos seis toques é muito provável que sua sensibilidade esteja reduzida, o que pode significar risco aumentado para ulcerações. O paciente deve ser acompanhado por equipe multiprofissional, incluindo médico, para reavaliações e orientações quanto à prevenção de ulcerações. Entre outras ações, orientar uso de sapatos fechados, de tamanho adequado, que amorteçam os pés e redistribuam pressão.
Pacientes com perda de sensibilidade, deformidades e/ou ulcerações nos pés devem ser reexaminados a cada visita. Possíveis diagnósticos diferenciais de neuropatia periférica a serem pesquisados são: uso de medicações neurotóxicas, etilismo, deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, insuficiência renal.

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