O tratamento não farmacológico deve ser sempre indicado, isoladamente ou associado ao tratamento medicamentoso de pacientes com insônia crônica. O tratamento não farmacológico tem um papel fundamental na redução do uso não racional de indutores do sono e hipnóticos, uma vez que esses pacientes acabam utilizando de maneira equivocada essas medicações por longo período.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser utilizada como tratamento inicial para a insônia crônica, uma vez que ela é efetiva (A)2, apresentando resultados semelhantes aos do tratamento farmacológico (B)4,5.
Embora a TCC nos moldes tradicionais seja tarefa para o especialista, é possível adaptar alguns componentes, descritos a seguir, para serem aplicados por profissionais da atenção primária à saúde.
Como a insônia, mais frequente, é aquela associada a transtorno psiquiátrico ou clínico, o tratamento farmacológico inicial compreende o tratamento do transtorno primário. Contudo, em alguns casos, pela gravidade, e pensando na qualidade de vida do paciente, opta-se por combinar também tratamento para insônia. Optando-se por tratar a insônia, sugere-se instituir também as medidas comportamentais descritas, já que apresentam eficácia semelhante ao tratamento farmacológico.
Os fármacos com as melhores evidências para tratamento de insônia são os benzodiazepínicos e os hipnóticos não benzodiazepínicos.
A insônia é a ausência do sono reparador. As atividades do dia a dia cansam o organismo e, para recuperar as energias, é preciso descansar algumas horas todas as noites1. Insuficiência do sono existe quando o sono é insuficiente para sustentar a vigilância, o desempenho e a saúde adequados, ou por causa de tempo de sono total reduzido (diminuição da quantidade) ou a fragmentação do sono por despertares breves (diminuição da qualidade)7. Privação de sono aguda refere-se a qualquer suspensão ou uma redução do tempo total de sono habitual, geralmente dura um ou dois dias. Insuficiência crônica de sono (também chamado de restrição do sono) existe quando um indivíduo rotineiramente dorme menos do que a quantidade necessária para o funcionamento ideal.7. É difícil determinar o que constitui uma quantidade normal de sono para um determinado indivíduo. A necessidade de sono varia significativamente entre indivíduos e ao longo da vida. A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) e Sleep Research Society recomendam que os adultos durmam sete ou mais horas por noite regularmente para promover uma saúde ótima7. A insônia afeta mais os idosos, mulheres, pessoas separadas, com menor nível sócio- econômico e militares. Causas de insônia8: A etiologia da insônia envolve uma combinação de fatores genéticos, ambientais, comportamentais e psicológicos que resultam em hiperestimulação. Está frequentemente associada com comorbidades ou uso de medicamentos.
- Comorbidades que podem causar insônia incluem: apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, cãibras nas pernas noturnas, sonambulismo, terror noturno, bruxismo, distúrbio pesadelo e transtorno do ciclo vigília-sono.
- Condições psicológicas, tais como: transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtornos psicóticos, distúrbios amnésicos, distúrbios de personalidade e sintomas psiquiátricos devido ao luto ou estresse.
- Comorbidades médicas, incluindo: a enxaqueca , esclerose múltipla , doença de Parkinson , demência, epilepsia, DPOC ou asma, dor crônica, doenças endócrinas, refluxo gastroesofágico, insuficiência cardíaca congestiva.
- Medicamentos, incluindo:antidepressivos, estimulantes, descongestionantes e anti-histamínicos, analgésicos, medicamentos cardiovasculares, medicamentos pulmonares, esteroides, hormônio da tireóide e inibidores da colinesterase.
- Substâncias e drogas ilícitas: álcool, estimulantes e tabaco.
- Fadiga ou baixa de energia
- Sonolência
- Dificuldade cognitiva que afeta a atenção, concentração ou memória
- Perturbação do humor, como irritabilidade ou disforia.
- Dificuldades interpessoais
- Restrição ou prevenção de atividades diurnas
- Exacerbação de comorbidades
- Diminuição da libido
- Risco de obesidade
Tratamentos:
Técnicas comportamentais2:
Higiene do sono . É uma abordagem educacional que visa orientar sobre hábitos e comportamentos saudáveis que propiciam um sono de melhor qualidade. Quando são fornecidas informações básicas de como determinados comportamentos interferem no ato de dormir, cada indivíduo pode identificar fatores específicos que possam estar alterando o próprio sono, modificá-los e, consequentemente, dormir melhor. Como essas medidas exigem uma mudança de hábitos, sugere-se acompanhamento constante e monitoramento do progresso do paciente.- Evitar bebidas com cafeína 4 a 6 horas antes de dormir (p. ex., café, chá-preto, chimarrão, chocolate, guaraná).
- Evitar cigarro e terapias de reposição de nicotina próximo ao horário de dormir e durante a noite.
- Evitar álcool 4 a 6 horas antes de dormir.
- Evitar refeições fartas.
- Exercitar-se ao menos 20 minutos/dia; evitar exercícios intensos seis horas antes de dormir.
- Evitar atividades estimulantes antes de dormir, como assistir televisão ou usar o computador.
- Manter o quarto em temperatura agradável; evitar barulho e luz.
- Dormir apenas o necessário para sentir-se descansado
- Ir para a cama apenas quando estiver com sono (evitar “forçar” o sono)
- Organizar as atividades do dia seguinte fora da cama, antes do horário de dormir
- Usar a cama somente para o sono e para a atividade sexual
- Evitar cochilos diurnos prolongados
- Não dormir mais depois de uma noite ruim
- Não ficar olhando para o relógio
- Havendo dificuldade para dormir, sair da cama e procurar uma atividade relaxante até ficar sonolento (evitar o uso da televisão e do computador)
- Determine o tempo total médio de sono (p. ex., com base no diário de sono).
- Prescreva o tempo total na cama como o tempo total de sono adicionado de 30 minutos.
- O tempo mínimo de sono deve ser de pelo menos cinco horas.
- Estabeleça um horário a ser cumprido nos sete dias da semana.