Como deve ser o manejo da insônia na APS?

O tratamento não farmacológico deve ser sempre indicado, isoladamente ou associado ao tratamento medicamentoso de pacientes com insônia crônica. O tratamento não farmacológico tem um papel fundamental na redução do uso não racional de indutores do sono e hipnóticos, uma vez que esses pacientes acabam utilizando de maneira equivocada essas medicações por longo período.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser utilizada como tratamento inicial para a insônia crônica, uma vez que ela é efetiva (A)2, apresentando resultados semelhantes aos do tratamento farmacológico (B)4,5.
Embora a TCC nos moldes tradicionais seja tarefa para o especialista, é possível adaptar alguns componentes, descritos a seguir, para serem aplicados por profissionais da atenção primária à saúde.
Como a insônia, mais frequente, é aquela associada a transtorno psiquiátrico ou clínico, o tratamento farmacológico inicial compreende o tratamento do transtorno primário. Contudo, em alguns casos, pela gravidade, e pensando na qualidade de vida do paciente, opta-se por combinar também tratamento para insônia. Optando-se por tratar a insônia, sugere-se instituir também as medidas comportamentais descritas, já que apresentam eficácia semelhante ao tratamento farmacológico.
Os fármacos com as melhores evidências para tratamento de insônia são os benzodiazepínicos e os hipnóticos não benzodiazepínicos.

 

A insônia é a ausência do sono reparador. As atividades do dia a dia cansam o organismo e, para recuperar as energias, é preciso descansar algumas horas todas as noites1Insuficiência do sono existe quando o sono é insuficiente para sustentar a vigilância, o desempenho e a saúde adequados, ou por causa de tempo de sono total reduzido (diminuição da quantidade) ou a fragmentação do sono por despertares breves (diminuição da qualidade)7. Privação de sono aguda refere-se a qualquer suspensão ou uma redução do tempo total de sono habitual, geralmente dura um ou dois dias. Insuficiência crônica de sono (também chamado de restrição do sono) existe quando um indivíduo rotineiramente dorme menos do que a quantidade necessária para o funcionamento ideal.7. É difícil determinar o que constitui uma quantidade normal de sono para um determinado indivíduo. A necessidade de sono varia significativamente entre indivíduos e ao longo da vida. A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) e Sleep Research Society recomendam que os adultos durmam sete ou mais horas por noite regularmente para promover uma saúde ótima7. A insônia afeta mais os idosos, mulheres, pessoas separadas, com menor nível sócio- econômico e militares. Causas de insônia8: A etiologia da insônia envolve uma combinação de fatores genéticos, ambientais, comportamentais e psicológicos que resultam em hiperestimulação. Está frequentemente associada com comorbidades ou uso de medicamentos.
  • Comorbidades que podem causar insônia incluem: apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, cãibras nas pernas noturnas, sonambulismo, terror noturno, bruxismo, distúrbio pesadelo e transtorno do ciclo vigília-sono.
  • Condições psicológicas, tais como: transtornos de humor, transtornos de ansiedade, transtornos psicóticos, distúrbios amnésicos, distúrbios de personalidade e sintomas psiquiátricos devido ao luto ou estresse.
  • Comorbidades médicas, incluindo: a enxaqueca , esclerose múltipla , doença de Parkinson , demência, epilepsia,  DPOC ou asma, dor crônica, doenças endócrinas, refluxo gastroesofágico, insuficiência cardíaca congestiva.
  • Medicamentos, incluindo:antidepressivos, estimulantes, descongestionantes e anti-histamínicos, analgésicos, medicamentos cardiovasculares, medicamentos pulmonares, esteroides, hormônio da tireóide e inibidores da colinesterase.
  • Substâncias e drogas ilícitas: álcool, estimulantes e tabaco.
Consequências da privação do sono8:
  • Fadiga ou baixa de energia
  • Sonolência
  • Dificuldade cognitiva que afeta a atenção, concentração ou memória
  • Perturbação do humor, como irritabilidade ou disforia.
  • Dificuldades interpessoais
  • Restrição ou prevenção de atividades diurnas
  • Exacerbação de comorbidades
  • Diminuição da libido
  • Risco de obesidade
Tratamentos:
Técnicas comportamentais2:
Higiene do sono . É uma abordagem educacional que visa orientar sobre hábitos e comportamentos saudáveis que propiciam um sono de melhor qualidade. Quando são fornecidas informações básicas de como determinados comportamentos interferem no ato de dormir, cada indivíduo pode identificar fatores específicos que possam estar alterando o próprio sono, modificá-los e, consequentemente, dormir melhor. Como essas medidas exigem uma mudança de hábitos, sugere-se acompanhamento constante e monitoramento do progresso do paciente.
  • Evitar bebidas com cafeína 4 a 6 horas antes de dormir (p. ex., café, chá-preto, chimarrão, chocolate, guaraná).
  • Evitar cigarro e terapias de reposição de nicotina próximo ao horário de dormir e durante a noite.
  • Evitar álcool 4 a 6 horas antes de dormir.
  • Evitar refeições fartas.
  • Exercitar-se ao menos 20 minutos/dia; evitar exercícios intensos seis horas antes de dormir.
  • Evitar atividades estimulantes antes de dormir, como assistir televisão ou usar o computador.
  • Manter o quarto em temperatura agradável; evitar barulho e luz.
Terapia de controle de estímulos2. Consiste em um conjunto de instruções que são fornecidas ao paciente, as quais objetivam fortalecer a associação do momento e do local de dormir com o rápido início do sono e estabelecer um ritmo circadiano de sono-vigília regular.
  • Dormir apenas o necessário para sentir-se descansado
  • Ir para a cama apenas quando estiver com sono (evitar “forçar” o sono)
  • Organizar as atividades do dia seguinte fora da cama, antes do horário de dormir
  • Usar a cama somente para o sono e para a atividade sexual
  • Evitar cochilos diurnos prolongados
  • Não dormir mais depois de uma noite ruim
  • Não ficar olhando para o relógio
  • Havendo dificuldade para dormir, sair da cama e procurar uma atividade relaxante até ficar sonolento (evitar o uso da televisão e do computador)
Terapia de restrição de sono2  - esta técnica consiste em adequar o tempo de permanência na cama ao tempo real que o indivíduo dorme, visando a um sono mais consolidado e eficiente. Ela se baseia no fato de as pessoas com insônia, muitas vezes, permanecerem maior tempo na cama na tentativa de criar uma oportunidade para dormir, o que pode resultar em um sono fragmentado e de baixa qualidade. Assim, deve-se diminuir o tempo na cama, a fim de que este coincida com a necessidade total de sono do paciente, sendo os horários de sono e vigília prescritos individualmente. Tal técnica cria um leve estado de privação de sono e propicia uma rápida consolidação dele, facilita o adormecer, melhora a eficiência do sono e diminui a variabilidade entre as noites. Todavia, é importante alertar os pacientes de que eles podem sofrer de sonolência diurna ao comprimir o seu horário de sono na fase inicial dessa terapia. A técnica deve ser usada com cautela em pacientes com transtorno de humor bipolar, epilepsia e parassonias. Assim, uma prescrição de sono pode ser planejada para o paciente, com horários fixos para deitar e levantar, conforme as orientações descritas a seguir:
  • Determine o tempo total médio de sono (p. ex., com base no diário de sono).
  • Prescreva o tempo total na cama como o tempo total de sono adicionado de 30 minutos.
  • O tempo mínimo de sono deve ser de pelo menos cinco horas.
  • Estabeleça um horário a ser cumprido nos sete dias da semana.
Técnicas de relaxamento 2 - não raro, as pessoas com insônia apresentam um nível de alerta (fisiológico e cognitivo) elevado. O treinamento de relaxamento pode produzir benefício duplo: reduzir o alerta diurno e ajudar a adormecer. Ele inclui diferentes procedimentos, sendo os mais comuns relaxamento muscular progressivo, exercícios de respiração e técnica de visualização. É importante que o profissional, junto ao paciente, identifique qual a melhor modalidade de relaxamento e realize um treinamento adequado (pode-se, por exemplo, selecionar determinada técnica e praticá-la durante o dia por algumas semanas, tendo como foco a redução do alerta)6.  No tratamento de insônia primária, exercícios físicos de intensidade moderada (30 a 40 minutos de caminhada ou exercícios aeróbicos de baixo impacto quatro vezes por semana) e atividades de relaxamento como yoga e tai-chi podem exercer efeito benéfico (D) 3,4. Acupuntura pode ser utilizada como alternativa, embora seu real benefício permaneça incerto (D)5. Intervenções cognitivas - Além das intervenções comportamentais, a TCC engloba intervenções cognitivas, dentre as quais se pode citar a reestruturação cognitiva. Com a reestruturação cognitiva, procura-se avaliar e modificar pensamentos, atitudes e expectativas disfuncionais, por exemplo: falsas ideias sobre as causas da insônia; amplificação das consequências do sono ruim; expectativas irreais quanto à necessidade de horas dormidas; diminuição do reconhecimento de sua capacidade em obter o sono; atribuição à insônia da culpa de todos os problemas ocorridos durante o dia.