Como diagnosticar e tratar pacientes com hiperplasia prostática benigna no âmbito da atenção primária à saúde?

A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) deve ser suspeitada especialmente em homens com mais de 50 anos, na presença de determinados sintomas urinários. O manejo de cada caso dependerá do tipo de sintoma predominante, dos achados clínicos e dos resultados de alguns exames complementares. A HPB é uma desordem urinária comum, cuja frequência aumenta progressivamente em homens com mais de 50 anos de idade. Como o próprio nome sugere, é um problema benigno, sem relação comprovada com o câncer de próstata. Entretanto, em um pequeno percentual de homens, não efetuar o tratamento pode causar retenção urinária aguda, infecções recorrentes do trato urinário, hidronefrose e até mesmo insuficiência renal1.
Os sintomas típicos, que podem piorar progressivamente, incluem aumento da frequência urinária, noctúria, hesitação e urgência urinária, e jato urinário fraco1. Em pacientes com esses sintomas é imprescindível realizar o exame digital da próstata, pois este ajudará a descartar a possibilidade de neoplasia e a estimar o volume prostático. Tal estimativa, por sua vez, é determinante para escolher o tratamento2. Recomenda-se a realização de exame de urina, além de creatinina e PSA séricos, para todos os pacientes com os sintomas descritos. A maioria desses homens também se beneficiará de medidas de taxa máxima de fluxo urinário, quantificação do resíduo miccional e citologia urinária1. O volume residual pós-miccional pode ser determinado, entre outros métodos, por ultrassonografia, métodos radiológicos ou scanner vesical. Os homens sem HPB normalmente apresentam menos de 12 mL de urina residual. A ultrassonografia também pode ser utilizada para medir o volume total da próstata e para avaliar a progressão da HPB; estas informações são relevantes para se considerar o tratamento com um inibidor da 5-alfa-redutase ou a possibilidade de cirurgia1.

Para decidir sobre o seguimento do paciente com HPB é importante ter uma estimativa do tamanho de sua próstata e, talvez o mais relevante, compreender o quanto os sintomas estão afetando sua qualidade de vida. Isto pode ser avaliado através do Escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score - IPSS – sigla do inglês), cujo questionário se encontra abaixo. Soma-se a pontuação das sete primeiras questões; a seguir, classifica-se os sintomas do paciente em leves (0 a 7 pontos), moderados (8 a 19 pontos) ou graves (20 a 35 pontos)2. sofhiperplasiaFonte: Averbeck MA et al. (2010) Sugere-se que todos os homens com sintomas de HBP sejam instruídos para procederem a certas modificações de comportamento (grau de recomendação B), as quais visam adaptação aos sintomas da doença: não ingerir fluidos perto do momento de dormir, reduzir o consumo de cafeína e álcool, evitar medicamentos que possam induzir retenção urinária (por exemplo, antidepressivos tricíclicos) ou agravar os sintomas (por exemplo, diuréticos)3. O tratamento inicial com monoterapia de antagonista alfa-1-adrenérgico (por exemplo, doxazosina e tansulosina) é o preferido para a maioria dos homens com HPB cujos sintomas tenham efeitos leves a moderados sobre a qualidade de vida (grau de recomendação A)3. Os inibidores da 5-alfa-redutase (por exemplo, finasterida e dutasterida) são uma opção razoável inicial para pacientes que não toleram antagonistas alfa-1-adrenérgicos, desde que não tenham sintomas predominantemente irritativos ou disfunção erétil. Vale lembrar que o tamanho da próstata somente poderá ser reduzido após 6 a 12 meses usando essa classe farmacológica, ou seja, os sintomas de HPB costumam demorar a responder aos inibidores da 5-alfa-redutase prescritos como monoterapia3. Podem também ser opção para o tratamento em monoterapia inicial os anticolinérgicos (por exemplo, oxibutinina), reservados para homens com baixos volumes de urina residual e sintomas irritativos (frequência urinária aumentada, urgência miccional). Nos homens que têm sintomas leves da HBP e disfunção erétil moderada, inibidores da fosfodiesterase-5 (por exemplo, sildenafil, vardenafil e tadalafil) podem ser escolhidos para o tratamento médico inicial3. Em homens com sintomas graves, aqueles com uma grande próstata (> 40 ml de resíduo) e/ou em quem não foi possível obter uma resposta adequada à monoterapia com antagonista alfa-adrenérgico em dose máxima, recomenda-se a combinação dessa medicação com um inibidor de 5-alfa-redutase (grau de recomendação A)3. O encaminhamento ao urologista nos casos de HPB nem sempre é necessário; o cirurgião será útil àqueles pacientes que não responderem bem às intervenções clínicas ou em algumas situações especiais. Para realizar o correto manejo conservador, o médico assistente na atenção primária à saúde deve estar apto a conduzir uma avaliação diagnóstica apropriada, assim podendo concluir pela hipótese de HPB com razoável confiabilidade e prescrever o tratamento adequado. A seguir estão listadas algumas situações indicativas de encaminhar ao urologista os pacientes com HPB3:
  • insucesso do tratamento clínico;
  • complicações renais;
  • obstrução da saída da bexiga;
  • sintomas no cenário de neuropatia periférica autonômica;
  • sintomas após tratamento invasivo da uretra ou da próstata;
  • sintomas em homem com idade menor que 45 anos de idade;
  • anormalidade no exame da próstata;
  • presença de hematúria na ausência de infecção urinária;
  • homens com incontinência urinária;
  • sintomas graves (≥ 20 pontos no IPSS).
Ressalta-se o atributo da longitudinalidade na atenção primária à saúde. Assim, mesmo que o paciente precise visitar o urologista em algum momento, a coordenação de seus cuidados continuará sob a responsabilidade dos profissionais do primeiro nível de atenção à saúde. Deste modo, é louvável o esforço para lhe oferecer um atendimento com a melhor qualidade disponível no momento e estar atento às orientações de contrarreferência, que são esperadas por parte dos profissionais atuantes em outros níveis de atenção. Atuando na atenção primária à saúde, fornecer o acompanhamento longitudinal é uma das prerrogativas que garante maior qualidade à assistência prestada.4