Como é feito o tratamento com antibióticos nas crianças com suspeita de bacteremia oculta?

Inicialmente, é necessário fazer a distinção entre febre sem sinais de localização, febre de origem obscura e bacteremia oculta (1).
A febre sem sinais de localização é a ocorrência de febre numa criança em que história e exame físico cuidadosos não revelam a causa da febre.
A febre de origem obscura se refere à febre prolongada (2 a 3 semanas), sem sinais de localização.
A bacteremia oculta é definida como a presença de bactérias patogênicas na hemocultura de crianças febris sem foco identificável pela anamnese e exame físico. A maioria dos casos tem resolução espontânea, mas em pacientes não tratados, o risco de bacteremia persistente é de 30%.
Os germes mais freqüentemente envolvidos são Streptococcus pneumoniae e a Neisseria meningitidis. Nas áreas onde não ocorre a vacinação rotineira contra o Haemophilus influenzae esse germe também é prevalente.
Não há uma regra que sirva para todas as situações, e recomenda-se que cada criança seja avaliada individualmente em função da idade, do estado e do histórico vacinal contra H. influenzae, e da situação social da família(1).
A maior parte das crianças entre 0 e 36 meses com febre sem sinais de localização apresentam infecções virais, mas alguns subgrupos de pacientes têm risco aumentado de apresentar uma infecção bacteriana mais séria. A criança que aparenta estar toxêmica, independente da idade, deve ser hospitalizada e receber cobertura antibiótica parenteral de amplo espectro (2).
Lactentes com menos de 28 dias têm alto risco para infecções bacterianas de maior gravidade, mesmo quando o exame físico e os resultados de exames laboratoriais são normais (2), devendo ser avaliados em nível hospitalar(1).
Lactentes de 28 dias a 3 meses, não toxêmicos, devem ser hospitalizados em sala de observação e submetidos à triagem laboratorial e avaliação para sepse (2).
Se a triagem for positiva, devem ser mantidos hospitalizados e receber antibioticoterapia enquanto aguardam o resultado das culturas. Se a triagem for negativa, podem ser observados em nível domiciliar, com ou sem antibioticoterapia (recomenda-se antibioticoterapia – EX: ceftriaxone 50 mg/kg IM(2)(D) – para crianças com menos de dois meses)(1).
Crianças de 3 a 36 meses: se a criança não está toxêmica e a temperatura axilar (TAX) for menor que 38,6ºC não há necessidade de investigação laboratorial ou antibioticoterapia. Contudo, se a TAX for maior ou igual a 38,6ºC a probabilidade de bacteremia oculta é maior, e a criança deve ser submetida à triagem laboratorial(1).

  • hemograma e hemocultura
  • exame de líquor (se suspeita de meningite ou se a criança for submetida à antibioticoterapia expectante)
  • urocultura
  • Rx de tórax (se sintomas respiratórios, TAX maior que 39,3 ºC, ou hemograma com mais que 15.000 leucócitos/mm³)
  • coprocultura (se diarréia, sangue ou muco nas fezes).

A maioria dos autores concorda que uma criança com menos de 36 meses, com febre maior que 38,6ºC e com 15.000 leucócitos/mm³ ou mais deve receber antibioticoterapia.
Nas crianças completamente imunizadas contra H. Influenzae, considerando-se a prevalência de 90% de Streptococcus pneumoniae em bacteremia oculta, recomenda-se o uso de ceftriaxona IM em dose única diária de 50 mg/kg ou amoxicilina em altas doses – 60 a 80 mg/kg/dia divididos em 3 doses diárias(1).
É muito importante reconhecer que não existe uma combinação de avaliação clínica e/ou laboratorial que identifique com sucesso todos os pacientes com infecções sérias no momento da apresentação inicial. Sendo assim, é extremamente importante que sejam realizadas reavaliações periódicas (2).

Bibliografia Selecionada

  1. Duncan BB, et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
  2. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin North Am. 2006 Apr;53(2):167-94.