Como estruturar um roteiro de discussão de casos e trabalho integrado entre o NASF e as eSF?

O Guia de Matriciamento em Saúde Mental sugere que todo o profissional que faz matriciamento considere um roteiro para discussão de casos clínicos com as equipes apoiadas. (1) As discussões de caso entre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e as equipes de Saúde da Família (eSF) são extremamente importantes para o aumento da resolubilidade e integralidade da Atenção Básica∕Atenção Primária à Saúde (ABS∕APS), para a otimização de fluxos entre diferentes profissionais e serviços que constituem o SUS e, para a educação permanente das eSF. Apresentaremos, a seguir, duas propostas de roteiros adaptados para estruturar a discussão de caso entre NASF e eSF.

Roteiro 1 (1):
a) Registro do motivo do matriciamento;
b) Informações sobre a pessoa, a família e o ambiente: configuração familiar (sugere-se o uso do genograma), vida social (como a participação em grupos, em instituições e rede de apoio social) e, situação econômica;
c) Problema apresentado no atendimento pela pessoa ou família: opiniões dos envolvidos, incluindo a equipe que realiza o acompanhamento, e sua história clínica (fator desencadeante, manifestações sintomáticas, evolução);
d) Estratégias e ações já desenvolvidas pelo usuário e pela eSF na oferta de cuidado;
e) Resultados já alcançados e não alcançados, mas esperados, pela equipe e usuário/família;
f) Definição do plano terapêutico de maneira conjunta entre NASF e eSF e, sempre que possível, integrando o usuário/família envolvidos.

O roteiro 2, mais simplificado, poderá ser utilizado da seguinte forma (2):
a) Solicitar à equipe um resumo do histórico (o que está acontecendo? Qual o problema ou necessidade?) e das estratégias e ações já desenvolvidas – o que já foi feito na tentativa de resolver o problema?;
b) Questionar à equipe o que mais poderia ser feito no caso em questão (o que mais se pensa em fazer?);
c) Colocar novas possibilidades de ações para o cuidado a partir do olhar específico das categorias profissionais do NASF (como atendimentos específicos dos profissionais do NASF, atendimentos realizados pela própria eSF após discussão de caso com o NASF, atendimentos conjuntos entre um profissional do NASF e um profissional da eSF, visitas domiciliares, encaminhamento para grupos, reuniões na comunidade, ações intersetoriais, etc.);
d) Definir com a eSF as ações que serão desenvolvidas (que ações desenvolveremos? Quem ficará responsável? O que será necessário? Qual o nosso prazo?);
e) Aproveitar o momento para discutir questões gerais sobre a problemática do caso em questão (sempre que você ver isso, considere ou observe ou experimente…), buscando aumentar a capacidade da eSF para lidar com a situação levantada.

Além desses dois exemplos, podemos, ainda, considerar que a proposta de elaboração de projetos terapêuticos singulares, ferramenta de apoio preconizada pelo Ministério da Saúde que consiste em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com apoio matricial, se necessário, pode se configurar em uma espécie de roteiro para discussões de caso na medida em que trabalha com quatro momentos (3): a) Diagnóstico: avaliação orgânica, psicológica e social que possibilite identificar riscos, vulnerabilidades e potencialidades; b) Definição de metas: que deverão ser negociadas com o sujeito e as pessoas envolvidas preferencialmente pela pessoa da equipe com melhor vínculo com o usuário ou coletividade; c) Divisão de responsabilidades: as tarefas de cada um devem ser bem definidas, buscando um trabalho colaborativo e a corresponsabilidade entre profissionais e entre esses e os sujeitos em questão; d) Reavaliação: discussão da evolução e realização de correções e repactuações, se necessário. Ressaltamos que as reuniões de equipe são os espaços privilegiados para a ocorrência de discussões de caso entre profissionais do NASF e das eSF, ou seja, é nestes momentos em que são problematizadas as situações, determinadas as propostas de intervenção e realizadas reavaliações posteriormente. Portanto, recomenda-se que ocorram regularmente e que todos os profissionais do NASF realizem tais encontros com todas as eSF (4). Lembramos também que as discussões de caso entre profissionais da equipe NASF e das eSF podem ser direcionadas para indivíduos, famílias ou comunidades e constituem-se como uma das possibilidades de configuração do apoio matricial na Atenção Básica. Desta forma, devem promover a coordenação de cuidado por esta equipe (considerada a referência para a população adscrita), possibilitando pactuações e repactuações permanentemente entre profissionais do NASF e das eSF.