Como fazer o diagnóstico da labirintite na APS?

O diagnóstico adequado da labirintite necessita de informações detalhadas da sintomatologia do paciente¹,3. Nem toda tontura é uma labirintite¹. Exames complementares são de pouca utilidade no diagnóstico, sendo reservados para suspeitas de vertigem de origem central ou quadros atípicos¹,3.

Frequentemente quando um paciente queixa-se de tontura ele pode estar referindo-se a um dos três tipos abaixo de sintomas²:

– Vertigem: ilusão ou sensação de movimento de tudo o que está dentro do campo visual do indivíduo ou de deslocamento do próprio corpo. A mais frequente é a rotatória², com uma ilusão de deslocamento para direita ou esquerda.

– Sensação de perda de consciência ou síncope iminente: ocorre em pé, acompanhada por queda da pressão arterial, precedida por fraqueza, palidez e sudorese¹. O paciente pode relatar “escurecimento visual”.

– Sensação de desequilíbrio: sem vertigem e sem sensação de perda de consciência iminente, se manifesta durante a marcha e é mais comum em idosos¹.

A vertigem é sempre sintoma de defeito vestibular, pode ser central ou periférica². A diferenciação entre vertigem central e periférica tem valor diagnóstico e prognóstico e pode ser feita clinicamente¹. A vertigem periférica pode estar associada a tinnitus (zumbido) e hipoacusia (redução da acuidade auditiva), e o corpo costuma pender para o lado da lesão vestibular durante a queda, com uma instabilidade que não chega a comprometer a marcha, mas com vertigem intensa, podendo ser acompanhada de prostração, sudorese, palidez, até perda breve da consciência. Na vertigem central, não há presença de hipoacusia ou tinnitus, porém pode estar associada a outros sintomas neurológicos, como ataxia, disartria, diplopia, perda de consciência, déficits focais sensitivos ou motores ou dos nervos cranianos, entre outros. A marcha está comprometida, sendo mais comum ocorrer retropulsão, apesar de a vertigem ser mais branda¹. Com relação ao nistagmo (tremor do globo ocular), nas lesões periféricas, costuma ser horizontal, rotatório ou misto. Costuma diminuir com o tempo, isto é, desaparece ao se fixar o olhar e não há mudança na direção do movimento durante a observação. O componente lento aponta o lado em que se encontra a lesão. Se ausente no momento da consulta, ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Bárány, que consiste em primeiro manter o paciente sentado na maca, com a cabeça voltada para o lado a ser pesquisado e, em seguida, fazê-lo adotar a posição de decúbito ventral com a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. O nistagmo provocado nesta situação possui um período de latência de alguns segundos antes do surgimento dos movimentos oculares, é menos intenso ao se repetir o teste (habituação) e dura menos do que 1 minuto (nistagmo esgotável). É importante sempre alertar ao paciente que a manobra de Nylen-Bárány pode desencadear vertigem.¹ As características do nistagmo de origem central são²: - persistências por mais de 3 semanas; - mudança na direção do batimento tanto com o tempo como com a mudança na direção do olhar; - batimentos em qualquer direção que não a horizontal; - nistagmo diferente em cada olho. Causas Periféricas: 1- Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): caracterizada por episódios breves de vertigem, com duração de poucos segundos, provocados por mudanças na posição da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não associados a surdez ou zumbidos¹,3. 2- Vertigem postural fóbica (VPF): Caracteriza-se por uma combinação de sintomas subjetivos como vertigem oscilatória, instabilidade postural e desequilíbrio que ocorrem em ataques breves, desencadeados por situações específicas, como locais movimentados, cheio de pessoa ou multidões, associada a medo de sair de casa ou cair, ansiedade, depressão, pânico e agorafobia. Sua associação com sintomas psiquiátricos e as circunstâncias em que a vertigem aparece justificam o fato de que seja considerada, por alguns autores, como uma síndrome somatoforme.¹ 3- Doença de Ménière (DM): caracteriza-se por episódios recorrentes e intensos de vertigem, acompanhados de hipoacusia, tinnitus, prostração, náuseas e vômitos, com duração variando de 10 minutos a várias horas. A descrição da tríade hipoacusia, tinnitus e vertigem recorrente é clássica e integra a síndrome de Ménière que, quando idiopática, reconhece-se como DM.¹,3 Sua origem é idiopática, porém pode haver hidropisia secundária à doença de Paget, sífilis ou trauma.¹ 4- Vertigem medicamentosa: dentre os fármacos que podem ser responsáveis por quadros vertiginosos estão os aminoglicosídeos (estreptomicina, gentamicina, amicacina²), anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), furosemida, antidepressivos, anti-hipertensivos, quimioterápicos e metais pesados.¹ 5- Labirintite bacteriana: deve-se a uma extensão de um processo infeccioso prévio no ouvido médio, meninges ou mastóide, e o quadro clínico consiste em vertigem intensa, náuseas, vômitos e hipoacusia importante, além de cefaléia, dor local, hipertermia, secreção purulenta e quadro tóxico-infeccioso grave. Quando feito esse diagnóstico é necessário encaminhar o paciente para serviço especializado com urgência². 6- Falência vestibular súbita: perda abrupta da função de um dos labirintos, levando a um quadro de vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, sendo mais comum ocorrer como um episódio único. Não costuma estar associada a zumbidos ou surdez. Costuma piorar com os movimentos da cabeça, levando o paciente a ficar imóvel e, em geral, existe uma história prévia de infecção respiratória alta aguda e a melhora ocorre em dias ou semanas.¹ 7- Vertigem por trauma craniano: decorre da concussão do labirinto, com desaparecimento dos sintomas dentro de dias ou semanas. Pode cronificar, manifestando-se então como uma vertigem posicional episódica. Nestes casos, deve-se afastar lesão do SNC com exame clínico e de imagem adequados.¹ 8- Neurinoma do acústico e tumor de ângulo pontocerebelar: surge, na maioria das vezes, na porção vestibular do VIII par e, de início, manifesta-se como hipoacusia e/ou tinnitus unilateral. Conforme há progressão do quadro, começam a surgir vertigem e nistagmo; pode também comprometer o V e o VII pares, levando a hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano e paralisia facial homolaterais. Quando ocorre também ataxia ipsilateral dos membros como consequência do acometimento cerebelar, recebe o nome de tumor de ângulo pontocerebelar.¹ Quando feito esse diagnóstico é necessário encaminhar o paciente para serviço especializado². 9- Enxaquecas: evidências epidemiológicas mostram uma forte associação entre vertigem e migrânia. Critérios diagnósticos têm sido propostos para fornecer uma definição mais específica da migrânia vertiginosa³. Causas centrais: A isquemia vertebrobasilar e a enxaqueca são as mais frequentes². Quando houver suspeita de causa central o paciente deve ser encaminhado para serviço especializado. Fisiológicas: - Cinetose: caracteriza-se por náuseas e mal-estar que podem ser vivenciados em meios de transporte como carro, ônibus, trem, navio ou avião.²,3 - Vertigem de alturas: é uma sensação subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda e alterações vegetativas. ¹ SOF relacionadas:
  1. Como fazer o tratamento da labirintite na APS?
  2. Quais os sinais e sintomas de labirintite?
  3. Quais são as causas da labirintite? Quais os cuidados que devemos orientar aos pacientes?

Bibliografia Selecionada

  1. Bertol E, Rodríguez CA. Da tontura à vertigem: uma proposta para o manejo do paciente vertiginoso na atenção primária. Rev. APS. 2008; 11 (1):62-73.
  2. Fernandes JG, Paglioli P. Vertigens e Tonturas. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ARJ, organizadores. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3ed. Porto Alegre: Artmed. 2004. pp 1174-80.
  3. Randy S, Paxton L. Treatment of Vertigo. Am Fam Physician. 2005 Mar 15;71(6):1115-1122.