Como fazer tratamento da acne na atenção primária?

A escolha do tratamento para acne compreende uma série de opções que irão variar de acordo com a gravidade do quadro. Essas opções incluem o uso de substâncias de limpeza de pele, retinóides e fármacos antibacterianos tópicos para os casos mais leves até o uso de antibióticos sistêmicos, terapias hormonais e o uso da isotretinoína para casos mais graves e resistentes (¹).
Acne vulgar é uma doença dermatológica que acomete glândulas pilossebáceas levando-as a produzir uma quantidade maior de secreção gordurosa. Essa secreção não é eliminada através da abertura do poro, acumulando, assim, e formando comedões abertos (cravos pretos) que, ao contato com o ar, oxidam e escurecem, ou comedões fechados (cravos brancos) (²).
A acne vulgar não é doença contagiosa. Manifesta-se mais frequentemente na puberdade, adolescência e nos adultos jovens. As mulheres podem persistir com acne por mais tempo, é a chamada acne da mulher adulta. (²)

1 Tratamento não medicamentoso:
  • Dieta – Apesar de poucos estudos fidedignos correlacionarem a dieta com a acne (³,4), existe uma diferença de prevalência entre as sociedades industrializadas e não industrializadas, sugerindo-a como fator a considerar. Recentemente, foi encontrada uma relação entre a ingestão de alimentos com carga glicêmica elevada e a patogênese da acne, através da hiperinsulinemia provocada por tais alimentos (³).
  • Higienização – Ainda persiste a ideia de que a acne está associada à higiene deficiente. A má higienização não provoca acne, e existem poucas evidências científicas do papel da limpeza do rosto na patogênese da acne (³,4). O recurso da maquiagem e das técnicas de camuflagem, desde que os produtos sejam não comedogênicos, não estão contraindicados.
  • Estresse – Desde longa data tem sido evocada a relação causal entre o estresse e a acne, mas apenas recentemente Chiu et al. (³) demonstraram correlação positiva entre o agravamento da acne e a existência de níveis elevados de estresse durante o período dos exames escolares.
  • Período menstrual – O agravamento pré-menstrual da acne pode ser parcialmente explicado pela diminuição do diâmetro de abertura do folículo dois dias antes do início da menstruação (³).
  • Exposição solar – Não existe evidência científica convincente do benefício da radiação ultravioleta sobre a acne (³).
  • Produtos Naturais - Um recurso para higienização da pele que poderia ser indicado é o uso de sabonete de própolis a 5%, gel de própolis 5% com aplicação diária 2x ao dia. Associando o uso de argila verde 1-2x por semana para cicatrização. Há estudos que demonstra também a ação do óleo de melaleuca no tratamento da acne(5).
2 Tratamento medicamentoso: Existem diversas possibilidades de tratamentos, sejam tópicos ou via oral. 2.1 Tratamento tópico: As acnes comedoniana (1) e papulopustular (2)podem ser tratadas com produtos tópicos. A aplicação tópica deve ser realizada sobre toda a área afetada, com preparações de baixa concentração, com aumento posterior da frequência ou da dose, se necessário. Dentro dos tratamentos tópicos, preferir cremes em caso de pele seca; preparações na forma de gel, em caso de pele oleosa; e soluções, se necessário aplicar em zonas extensas ou com grande densidade pilosa (³).
  • Retinoides tópicos (³): Atuam como comedolíticos e anticomedogênicos, mas têm também efeitos anti-inflamatórios e facilitam a penetração de outros agentes tópicos. São considerados produtos de primeira linha (de forma isolada ou em combinação) na acne leve a moderada. Deve-se associar aplicação diária de hidratante com proteção solar. Todos os retinoides são contraindicados na gravidez e na amamentação. As mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos eficazes.
  • Peróxido de benzoíla (PB) (³): É uma preparação segura com ação comedolítica e antimicrobiana, podendo ser usada isoladamente ou em associação com retinoides tópicos ou antibióticos tópicos ou orais. Devido à oxidação da tretinoína pelo PB, esses fármacos não devem ser aplicados de forma concomitante; se for necessário o uso combinado, deve-se aplicar o PB de manhã e a tretinoína à noite. A associação mais habitual é a de PB com adapaleno, à noite. Uma associação frequentemente recomendada é a de PB com antibiótico tópico ou oral, pois a ação bactericida do PB promove um menor desenvolvimento de resistência bacteriana e melhor tolerabilidade.
  • Antibióticos tópicos(³): Parecem atuar sobre a acne inflamatória leve através de ação antimicrobiana e ação anti-inflamatória. Devido à preocupação com o desenvolvimento de resistência bacteriana, defende-se que o uso dos antibióticos tópicos seja interrompido logo que as lesões inflamatórias comecem a se resolver, o que ocorre em 2 a 6 semanas, devendo as lesões ser reavaliadas em 6 a 8 semanas e ponderando-se substituição por PB.
2.2 Tratamento via oral: A acne papulopustulosa (2) que não responde ao tratamento tópico e a acne inflamatória grave devem ser tratadas com antibióticos sistêmicos e hormônios.
  • Antibióticos orais (³): São normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que não responde à terapia tópica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que têm início de ação mais rápido que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados. Os antibióticos orais preferidos são as tetraciclinas e os macrolídeos. As tetraciclinas podem causar descoloração dentária e estão contraindicadas em gestantes e crianças. A doxiciclina pode causar fotossensibilidade. A minociclina tem sido associada a distúrbios vestibulares, deposição de pigmento e, raramente, lúpus eritematoso sistêmico induzido por drogas, que geralmente ocorre no início do tratamento. Os macrolídeos (eritromicina, azitromicina e, eventualmente, a claritromicina), além de problemas de desconforto gastrointestinal, têm uma eficácia cada vez mais limitada, dado o perfil de resistência, devendo ser reservados para os casos de intolerância ou contraindicação às tetraciclinas, ou quando se pretende fazer tratamento no verão. As quinolonas ou o sulfametoxazol-trimetoprim devem ser considerados de terceira linha. O uso de antibióticos tem sido associado a casos de resistência bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas por longos períodos; assim, recomenda-se que sejam usados por no mínimo 6 a 8 semanas e no máximo 4 meses, devendo ser interrompidos se não houver melhora. O antibiótico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com um agente tópico (retinoide tópico, ou, nos casos de administração superior a 2 meses, com o PB, para reduzir a resistência bacteriana). Nunca se deve associar o mesmo antibiótico tópico e oral. Em caso de recidiva, após tratamento bem sucedido, deve ser prescrito o mesmo antibiótico.
  • Terapêutica hormonal (³): É uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pré-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, associada à seborreia; hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo; e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatória. Os contraceptivos orais combinados, contendo um estrogênio associado a um progestágeno de segunda geração (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira geração (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a um antiandrogênio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), são frequentemente prescritos. Os contraceptivos orais combinados são efetivos nas formas leve ou moderada, mas, em casos mais graves, antiandrogênios associados estão indicados (6).
  • Isotretinoína oral: É reservada para a acne nódulo-cística severa com cicatrizes ou acne resistente a outras terapias. É o fármaco que interfere de forma mais completa nos mecanismos fisiopatológicos da acne (³). A ingesta da medicação não deve ser associada a outros agentes comedolíticos tópicos (PB, retinoides) por agravamento da irritação cutânea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertensão intracraniana (³). O tempo de tratamento irá depender da dose total diária e da dose total cumulativa. Na maioria dos casos este tempo será de 4 a 6 meses (¹). Um segundo período de tratamento pode ser iniciado dentro de dois meses após a interrupção do anterior se as lesões persistirem ou houver recorrência de lesões graves (¹). A isotretinoína causa fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporário de lesões (³). Devido à teratogenicidade associada, as pacientes em idade fértil devem usar método contraceptivo altamente eficaz, iniciando um mês antes do uso da isotretinoína até um mês após o término do uso. Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas após o término do tratamento(³), pois seu uso está contraindicado na gestação (2). Esse tratamento poderá ser feito pelo médico de família se ele se sentir habilitado para isso(³), no entanto, não costuma fazer parte do arsenal medicamentoso disponível na atenção primária. Caso o médico deseje fazer esse tratamento deve verificar primeiro como é feito o fornecimento dele pelo SUS por seu município.
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