Como insulinizar o paciente com DM2? Com quais doses começar?

A insulinoterapia, assim como todas as condutas médicas, deve ser individualizada levando em consideração aspectos próprios de cada paciente. Lembrando que as informações e ideias aqui contidas são apenas uma sugestão de conduta, feita à distância, em um contexto de segunda opinião formativa, que deve ser analisada e incorporada/adotada ou não, de acordo com o julgamento clínico do médico que assiste ao paciente, sendo esse, portanto, o único responsável pelas condutas tomadas, devendo, na adoção da insulinoterapia, ter especial atenção às comorbidades do paciente, ao grau, frequência e horários de hiperglicemia (visualizada pela auto-monitorização glicêmica domiciliar), aos riscos associados à hipoglicemia e à capacidade de resolução das mesmas. De antemão, é preciso conhecer bem as opções de insulina disponíveis.
Geralmente, os análogos de insulina de ação prolongada reduzem a incidência de hipoglicemia durante a noite, e análogos de insulina de ação rápida reduzem as excursões de glicose tardias pós-prandial, quando comparada com as correspondentes insulinas humanas (NPH e regular, respectivamente).
Uma dúvida comum é sobre a manutenção da terapia oral. A metformina é frequentemente mantida quando a insulina basal é adicionada, com estudos demonstrando menor ganho de peso quando os dois são usados juntos.² As sulfoniuréias são descontinuadas quando o paciente está em terapia plena com insulina.
Para muitos pacientes com DM2, uma suplementação basal de insulina é usualmente adequada para um bom controle glicêmico, uma vez que a secreção endógena do hormônio pode ainda controlar os picos pós-prandiais.
Esquema inicial: adição de insulinas de ação intermediária (NPH) à hora de deitar ou as de ações longas (Glargina ou Detemir) antes do jantar ou ao deitar, com manutenção dos hipoglicemiantes orais ou apenas da metformina. Indicação: controle inadequado com medicamentos orais
NPH – a dosagem inicial recomendada é de 6-10 unidades ou 0,1-0,2UI/kg (aplicada entre às 20-22hrs se a monitorização capilar do paciente estiver sendo feita às 7 ou 8hrs da manhã), sendo mais conveniente sempre iniciar com doses menores (4-6 unidades, para minimizar os riscos de hipoglicemia). Dessa maneira, a dose de insulina noturna pode ser ajustada ao longo das semanas ou meses. O reajuste deve visar manter a glicemia capilar de jejum abaixo de 100 mg/dl (relativizar conforme individualidade do paciente). Assim, diante de glicemias de jejum elevadas, aumenta-se progressivamente a NPH. Os portadores de DM que utilizam insulina NPH antes de dormir e apresentam glicemia de jejum adequada e hemoglobina glicada elevada, devem realizar monitorização da glicemia em outros períodos do dia (pré e pós-prandial do almoço e jantar). A observação de níveis acima dos objetivos glicêmicos, repetidas vezes, no período da tarde ou noite, é indicativa da necessidade de introdução da segunda dose de insulina NPH, a ser administrada antes do café da manhã. Quando necessário, pode-se fracionar a NPH (2 ou 3 x) para manter níveis mais elevados de insulina basal ao longo de todo o dia. Esse regime de duas aplicações diárias de NPH é útil no controle de uma hiperglicemia persistente, sendo efetivo em muitos pacientes. As doses iniciais são em torno de 0,5-1,0 unidade/kg/dia, distribuídas em 2/3 da NPH pela manhã e 1/3 à noite. NPH 3x ao dia, são mais utilizadas em pacientes portadores de DM tipo 1, para melhor fracionamento da dose total de insulina utilizada no dia.
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Bibliografia Selecionada

  1. Inzucchi, Silvio E, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes care. 2012;35(6):1364-79.
  2. Avilés-Santa L, Sinding J, Raskin P. Effects of metformin in patients with poorly controlled, insulin-treated type 2 diabetes mellitus. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1999;131:182–8
  3. Dewitt, Dawn E.; Hirsch, Irl B. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. Jama. 2003;289(17)2254-64.