Como proceder diante de uma gestante com teste rápido para sífilis reagente e histórico prévio de sífilis tratada?

Os testes rápidos para sífilis são considerados testes treponêmicos, pois envolvem a detecção de anticorpos antitreponêmicos específicos no sangue (1,2). Desta forma, em pacientes já tratadas para sífilis, estes testes permanecerão reagentes praticamente pelo resto da vida, o que limita seu uso nestas condições (2).
Frente à possibilidade de recidivas ou reinfecções, a execução do VDRL quantitativo é preferível, pois seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doença (2). Casos de VDRL reagente e teste rápido para sífilis também reagente podem significar sífilis ativa, latente ou tratada (1). A diferenciação dependerá da história clínica/epidemiológica e da titulação dos anticorpos obtidos com o VDRL quantitativo. Porém, se nesta mesma condição, o VDRL apresentar-se não reagente, pode-se estar diante de um caso de sífilis primária (com possível cancro) ou sífilis tratada, situações que deverão ser avaliadas pelo médico através do exame clínico e da história da paciente (1).
Na impossibilidade de se realizar teste confirmatório em tempo hábil, e a história passada de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade. O tratamento será instituído imediatamente à mulher e a seu(s) parceiro(s) sexual(ais) na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a sífilis tardia latente de tempo indeterminado (3).

Os testes laboratoriais para o diagnóstico da sífilis devem ser feitos em duas etapas, uma de triagem e outra confirmatória. Independentemente da sistemática adotada para a triagem das amostras é fundamental que toda amostra reagente seja submetida a um teste não treponêmico quantitativo e a um teste treponêmico (1). Para obtenção de sorologia não treponêmica, o teste mais conhecido é o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), ainda que outros estejam disponíveis (RPD – Rapid Plasm Reagin) (2,4). O VDRL pode ser qualitativo (reagente ou não reagente) ou quantitivo (com a titulação de anticorpos descrita) (2). O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro, atingindo maiores títulos na fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum tratamento é instituído. Havendo o tratamento correto, há queda progressiva dos títulos, podendo se negativar em 9 a 12 meses, ou permanecer com títulos residuais baixos (cicatriz sorológica). Valores baixos na titulação do VDRL podem significar doença recente ou antiga, tratada ou não. Nessa situação são necessárias sorologias não treponêmicas seriadas e a solicitação de testes treponêmicos (2). Dois títulos baixos (inferiores a 1:8) no VDRL, com um intervalo de 30 dias ou mais, excluem doença recente. Um VDRL negativo exclui sífilis ativa, respeitando o período de incubação. Três títulos sucessivamente baixos (inferiores a 1:8) com um intervalo superior a 30 dias, sem sinais clínicos de reinfecção, indicam cicatriz sorológica. Um VDRL reagente seguido de um teste treponêmico não reagente significa possível falso-positivo (2). As técnicas mais conhecidas para obtenção de sorologia treponêmica são a FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption), o MHATP (Treponema Pallidum Microhemaglutination), o TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination) e o Elisa (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). São específicos para anticorpos antitreponêmicos, sendo reativos a partir do 15º dia de infecção, o que os torna apropriados para a confirmação da sífilis e para a exclusão de falso-positivos na sorologia não treponêmica. Não são indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle de cura), pois permanecem reagentes por toda a vida, independente do tratamento (2,4). Os testes rápidos (ou imunocromatográficos) são testes treponêmicos de rápida execução (1), tendo seu uso recomendado em locais onde não se dispõe de sorologias não treponêmicas para as testagens usuais durante a gravidez ou por ocasião do parto, desde que a gestante não possua exames treponêmicos com resultados reagentes na gestação atual ou anterior (2). Análises da OMS apontam para resultados semelhantes aos testes treponêmicos usados como referência para comparação (2). Atributos Durante o pré-natal, a identificação precoce das gestantes portadoras de sífilis e o seu pronto tratamento são as principais medidas na prevenção da transmissão vertical (2). Gestantes em tratamento para sífilis devem ser orientadas, bem como seus parceiros, quanto aos riscos da sífilis para sua saúde e a do feto, destacando a importância do uso regular do preservativo durante e após o tratamento, como medida preventiva (2). SOF relacionadas:
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Bibliografia Selecionada

  1. Sífilis: Estratégias para Diagnóstico no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, Coordenação de Doenças sexualmente Transmissíveis e Aids. 2010. 100p. (Série TELELAB). Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/page/2012/50768/manual_sifilis_miolo_pdf_53444.pdf Acesso em: 13 maio 2015.
  2. De Lorenzi, D. R. S., Fiaminghi, L. C., & Artico, G. R. (2009). Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento. Femina, 37(2), 83-90. Disponível em: http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Feminav37n2p83-90.pdf Acesso em: 13 maio 2015.
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 163 p. color. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf Acesso em: 13 maio 2015.
  4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao Pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. -1 ed. rev. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 318p.: Il. – (Cadernos de Atenção Básica, nº 32). Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf Acesso em: 13 maio 2015.