Como proceder na UBS com uma gestante que relata ser Rh negativo apenas na sua 5ª gestação?

| 7 junho 2016 | ID: sofs-23798
Solicitante:
CIAP2:
DeCS/MeSH: , ,
Graus da Evidência:
Recorte Temático:

Para a avaliação de uma gestante com história de Rh negativo é fundamental ter um exame confirmatório, saber o fator Rh do pai da criança e acompanhar, se necessário, por meio da verificação do exame de Coombs indireto, a situação sorológica da paciente (com a periodicidade que dependerá de sua idade gestacional). É muito importante avaliar se houve alguma das principais formas de exposição materna ao sangue fetal, como: deslocamento prematuro de placenta; abortamento espontâneo; morte fetal intraútero; gestação ectópica; mola hidatiforme; amniocentese; biópsia de vilosidades coriônicas; cordocentese; abortamento induzido; transfusão sanguínea intrauterina; versão externa; manipulação obstétrica e trauma abdominal. É imprescindível que o diagnóstico se antecipe à Doença Hemolítica Perinatal (DHP). Isso significa que, ao se firmar o diagnóstico de DHP, reconhecemos que medidas importantes deixaram de ser tomadas antes da atual gestação. São recomendadas as seguintes atitudes preventivas:

Se forem identificados anticorpos anti-D (Coombs indireto positivo), as gestantes devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco, no qual se determinará a intensidade da hemólise provocada no feto e poderão ser indicados procedimentos invasivos com maior brevidade. Caso o Coombs indireto resulte negativo, no entanto, como resultado de uma falta de evidências em relação ao custo-benefício da periodicidade da pesquisa desse anticorpo, há pouco consenso entre sociedades profissionais no que diz respeito às melhores práticas. Seguindo as recomendações do Ministério da Saúde ele deve ser novamente solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional (1). A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que isso seja feito após a 20ª semana gestacional (2).


Informações adicionais

Doença hemolítica perinatal

A Doença Hemolítica Perinatal (DHP) caracteriza-se pela hemólise fetal, com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade do feto. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno-fetal, em que anticorpos maternos atravessam a barreira placentária e agem contra antígenos eritrocitários fetais. Ocorre, neste caso, uma reação antígeno-anticorpo que promove a hemólise eritrocitária. Isso representa, em maior ou menor grau, o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença (anemia, hipóxia).
Também conhecida como isoimunização (produção de anticorpos em resposta a antígenos provenientes de um ser da mesma espécie), a DHP tem como pré-requisito a transfusão de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo. Embora a doença hemolítica não seja exclusiva do sistema Rh, esta forma de incompatibilidade (sistema Rh) é responsável por 80% a 90% dos casos de Doença Hemolítica Perinatal clinicamente detectável. O principal antígeno de grupo sanguíneo associado à DHPN é o antígeno D, um dos 50 antígenos do sistema Rh.
Em princípio, as células do sangue materno e fetal não se misturam, mas, de fato, pequenos sangramentos podem ocorrer durante a gestação e permitir o contato. De início, os anticorpos produzidos são IgM, que não atravessam a placenta. Em seguida, há produção de anticorpos IgG, moléculas pequenas que atravessam a placenta e provocam a ruptura das hemácias fetais, gerando um quadro progressivo de anemia. O feto inicia, então, uma eritropoese compensatória à custa da medula óssea, do fígado e do baço, chegando a liberar na circulação eritroblastos jovens e imaturos, até cursar com hepatoesplenomegalia importante. Com a progressão do quadro, o feto sofre de hidropisia fetal (resultante da infiltração hepática por tecido hematopoiético), hipertensão do sistema porta (compressão parenquimatosa dos vasos porta) e hipoproteinemia (insuficiência de síntese). A evolução para hidropisia é acompanhada por insuficiência cardíaca congestiva, anóxia e óbito.

As principais formas de exposição materna ao sangue fetal são:

Bibliografia Selecionada:

  1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. rev. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n° 32). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>. Acesso em: 02 jun. 2016.
  2. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO. Manual de orientação gestação de alto risco. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. FEBRASGO – Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia 2011. Disponível em: <https://pt.scribd.com/doc/88962406/Manual-Gestacao-Alto-Risco-2011>. Acesso em: 02 jun 2016.
  3. MOLLISON, PL ; ENGELFRIET, CP; CONTRERAS, M. Blood Transfusion in Clinical Medicine. 10th ed. United Kingdom: Blackwell Science, 1997.
  4. MANNIING, FA (Ed.). Medicina Fetal: perfil biofísico, princípios e aplicabilidade clínica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
  5. BOWMAN, RM. The development and use of polyclonal prophylactic anti-D IgG. Biotest Bull, 1997.
  6. Geifman-Holtzman O, et al. Female alloimmunization with antibodies known to cause hemolytic disease. Obstet Gynecol. 1997 ; 89(2) : 272-275 Disponível em: http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/1997/02000/Female_Alloimmunization_With_Antibodies_Known_to.22.aspx
  7. SCHIMIDT, Luciana Cayres; JÚNIOR, Mário Dias Corrêa ; LOURES, Luciano Fernandes. Atualizações na profilaxia da isoimunização Rh – Artigo de revisão. FEMINA. jul 2010; 38(7). Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina_v38n7_p345-52.pdf>. Acesso em: 02 jun 2016.
  8. NARDOZZA, Luciano Marcondes Machado. Bases moleculares do sistema Rh e suas aplicações em obstetrícia e medicina transfusional. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, 2010 ; 56 : 724-728. Disponíevel em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n6/v56n6a26.pdf>. Acesso em: 02 jun 2016.
  9. ABBEY, Rebecca MPA, et al. Cost–Benefit Analysis of Indirect Antiglobulin Screening in Rh(D)-Negative Women at 28 Weeks of Gestation. Obstetrics & Gynecology. 2014 ; 123(5) : p 938–945. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24785843
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG. Practice Bulletin n. 4. Prevention of Rho(D) alloimmunization. Washington (DC): ACOG. 1999. 93(5) . Disponível em: https://www.acog.org/-/media/List-of-Titles/PBListOfTitles.pdf?dmc=1&ts=20170314T1500507125
  11. Rothenberg JM, et al. Is a third trimester antibody screen in Rh+ women necessary? Am J Manag Care. 1999;5(9):1145–50. Disponível em: https://ajmc.s3.amazonaws.com/_media/_pdf/AJMC99sepRothenberg1145_50.pdf
  12. DAJAK, Slavica ; STEFANOVIC , Vedran ;  CAPKUN,Vesna. Severe hemolytic disease of fetus and newborn caused by red blood cell antibodies undetected at first-trimester screening. Tranfusion. Immunohematology. 2011;51 (7) :1380–1388. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21214583>. Acesso em? 02 jun 2016.