Como tratar úlceras venosas em pacientes com risco de amputação de MMII?

Meias ou bandagens compressivas (mais efetivas que nenhuma compressão)
A compressão deve ser usada em pessoas com úlceras venosas que tenham um adequado suprimento arterial do pé e que não tenham diabetes nem artrite reumatóide. A efetividade das meias e bandagens de compressão dependem da habilidade do paciente em aplicá-las.
Em pessoas em uso de compressão deve-se cobrir a úlcera. Há várias opções para isso e todas mostraram-se igualmente efetivas (curativos adesivos prontos de hidrocolóide, gaze embebida em dersani, filme plástico ou gaze úmida com soro fisiológico).
O paciente deve ser orientado a colocar a compressão (meia ou bandagem) ao acordar-se pela manhã e só retirar ao deitar-se à noite.
O tempo para cura é variável, mas pode-se esperar bom resultado em 12 a 16 semanas. Mesmo após a cura da úlcera a compressão é comprovadamente efetiva na prevenção de recorrência de úlceras venosas.
Marcas de meias elásticas no mercado: Sigvaris®, Selecta ®, Jobst®, Venosan®, Segreta®, Kendall®, entre outras.
Para indicar o uso devemos medir o membro sem edema no tornozelo, panturrilha e coxa para que o paciente adquira a meia de tamanho adequado
Diversos tipos de curativos elásticos multi-camadas de alta compressão
São fabricados com uma camada de material (um fármaco) preenchedor (diversos tipos são usados) seguidos uma a quatro camadas de bandagens elásticas. Um estudo mostrou superioridade clínica do uso de três camadas contra o uso de quatro camadas. São curativos industrializados e geralmente caros no nosso meio.

Bota de Unna
É um curativo inelástico de camada única
A bota de Unna é o curativo com bons resultados mais usado em saúde pública no Brasil por ter um custo relativamente baixo. É um composto de óxido de zinco, glicerina, loção de calamina(opcional) e gelatina envolto por ataduras. Pode ser elaborado em farmácias de manipulação ou comprado pronto.
É trocado 1X por semana ou até a cada 2 semanas.
Para sua colocação, a perna deve ficar elevada durante toda a noite anterior e o tecido necrótico (se houver) deve ser previamente debridado. A bota é aplicada diretamente sobre a pele, estendendo-se da articulação metatarsofalangeana até um pouco abaixo do joelho. O tempo de existência da úlcera e seu tamanho permitem estimar a probabilidade de que ela cicatrize com o uso da bota de Unna. Úlceras com mais de 6 meses e maiores de 5 cm tendem a demorar mais para fechar.
A bota de Unna está contra-indicada na suspeita de arteriopatia periférica ou infecção local.
Com a bota o paciente deve ser orientado a deambular o máximo possível para se evitar a anquilose.
Todos os tratamentos acima tem suas efetividades comprovadas por ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. Um estudo de boa qualidade não mostrou diferença entre curativos elásticos multi-camadas de alta compressão, badagens curtas elásticas e bota de Unna.
Uma série de outras opções tem sido usadas, mas ainda sem dados suficientes para atestar seus efeitos. São eles:

– Compressão pneumática contínua ou intermitente
– Agentes debridantes
– Curativos semi-oclusivos com espumas, filmes plásticos, curativos com derivados do ácido hialurônico, colágeno ou celulose
– Agentes anti-microbianos tópicos
– Além dos tratamentos tópicos apresentados o uso de pentoxifilina oral 400 mg 3X ao dia mostrou-se benéfico como tratamento adjuvante para o fechamento das úlceras venosas de perna. Os flavonóides orais parecem exercer, também um efeito benéfico para o fechamento destas úlceras.

Com relação à prevenção de recorrência, além da compressão, cirurgia de varizes, também é efetiva.
É importantíssimo fazer o correto diagnóstico do tipo de úlcera para se aplicar o tratamento específico para cada tipo de úlcera de MMII.
Observar a tabela 116.4 da página 1098 do livro Medicina Ambulatoial Condutas de Atenção Primária Baseada em Evidências. Duncan et al. ARTMED Editora. 2004

 

Bibliografia Selecionada

  1. O'Meara Susan, Cullum Nicky A, Nelson E Andrea. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000265. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD000265. Acesso em: 27 maio 2015
  2. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL; 2000.