Em quais condições é possível reimplantar um dente avulsionado?

A recomendação é o reimplante do dente permanente. Não é recomendada a reimplantação em dentes decíduos.

Essa recomendação é justificada devido ao potencial de danos ao dente permanente em desenvolvimento, além da necrose pulpar ser um evento comum e a avulsão dental ser muito frequente em pacientes com dentição mista, em especial em crianças e adolescentes entre 6 e 15 anos de idade (1,2,3).

Em qualquer situação, os primeiros socorros são de extrema importância para o prognóstico. E o reimplante imediato é o melhor tratamento. Caso isso seja possível imediatamente, existem alternativas e meios mais apropriados de armazenamento do dente avulsionado. Ao presenciar ou receber uma ligação sobre uma emergência desse tipo é aconselhável seguir as recomendações da Internacional Association of Dental Trauma  (IADT): (1,4)

Os primeiros socorros para dentes avulsionados é de raro conhecimento público, portanto o dentista deve estar sempre preparado para aconselhar os pacientes, seja através de campanhas públicas de conscientização, como o cartaz “SAVE A TOOTH” que foi escrito em linguagem para o público leigo, ou ainda, fornecer instruções dadas por telefone para as pessoas que estejam no local do acidente. O reimplante imediato é o melhor tratamento, e caso ele não seja possível imediatamente existem alternativas como a utilização de meios de armazenamento para esse dente. Manter o paciente calmo(1); Se não houver recursos no local e o dente estiver sujo, lave-o rapidamente por, no máximo, 10 segundos, em água corrente fria e o reposicione. Tente encorajar o paciente/responsável a reimplantar o dente (caso ele seja permanente). Uma vez que o dente foi reimplantado, deve-se morder um lenço para mantê-lo na posição(1); Se não for possível reimplantar o dente avulsionado (por exemplo, um paciente inconsciente), coloque o dente em um copo de leite ou outro meio de armazenamento adequado e traga junto com o paciente para uma clínica de emergência. O dente também pode ser transportado na boca, mantendo-o nos lábios ou bochechas, o paciente precisa estar consciente. Se o paciente for muito jovem e possa engolir o dente, é aconselhável orientá-lo a cuspir em um recipiente. O armazenamento em água deve ser evitado(1); Se houver acesso no local do acidente a meios especiais de armazenamento ou transporte (por exemplo, meio de cultura de células e solução balanceada de Hanks), esses devem ser preferencialmente utilizados(1); Por fim, deve-se procurar tratamento odontológico de emergência imediatamente(1). A avulsão é uma das mais graves lesões dentárias e o prognóstico depende das ações tomadas no local do acidente, imediatamente após o ocorrido e, muitas vezes, não há participação direta do dentista nessa fase. O reimplante é na maioria dos casos o tratamento de escolha, mas nem sempre pode ser realizado imediatamente. Um adequado manejo e tratamento emergencial são importantes para um bom prognóstico. Existem também situações individuais nas quais o reimplante não é indicado, como por exemplo, na presença de lesões de cárie severas, doença periodontal, pacientes não colaboradores (geralmente crianças) ou portadores de condições sistêmicas graves (imunossupressão e patologias cardíacas severas). O reimplante pode salvar o elemento dentário, mas é importante destacar que alguns dos dentes reimplantados apresentam menores chances de sucesso a longo prazo e podem até mesmo ser perdidos ou extraídos posteriormente(1,3). Há também situações onde os dentes não são encontrados e, nesses casos é prudente que sejam realizadas consultas a profissionais com experiência nesse tipo de trauma. Nos demais casos, a escolha do tratamento está relacionada com o grau de formação radicular (ápice aberto ou fechado) e com a condição das células do ligamento periodontal, dependente do meio de armazenamento e do tempo que o elemento dentário ficou fora da boca, especialmente o tempo em meio seco, o qual é crítico para a sobrevivência das células. Após um tempo extra alveolar de 60 minutos ou mais em meio seco, todas as células do ligamento periodontal estarão inviáveis. Por esta razão, o tempo extra alveolar do elemento avulsionado deve ser avaliado a partir da anamnese, antes de ser reimplantado(1,3,4). Para dentes permanentes avulsionados com rizogênese completa, deve-se ter anteriormente o conhecimento da anamnese. Caso o dente tenha sido reimplantado antes da chegada do paciente à clínica, deve-se manter o dente no local e limpar a área com água, soro fisiológico ou clorexidina. Após, suture possíveis lacerações gengivais e verifique a posição do dente clínica e radiograficamente, realize assim uma contenção flexível que deve ser usada por até 2 semanas. Caso o dente tenha sido mantido em um meio adequado ou em local seco com tempo extra alveolar inferior a 60 min, deve-se limpar a superfície da raiz e o forame apical com solução salina, mergulhar o dente em soro fisiológico, removendo a contaminação e as células mortas da superfície radicular. Após, deve-se efetuar anestesia local, lavar o alvéolo com solução salina, e examiná-lo. Se houver fratura da parede, reposicione-a com um instrumento adequado e reimplante o dente lentamente com uma ligeira pressão, sem força. Depois, suture possíveis lacerações gengivais e verifique a posição do dente clínica e radiograficamente, realize contenção flexível por até 2 semanas mantendo distância da gengiva. Por fim, para ambos os casos deve-se administrar antibiótico sistêmico, verificar a proteção do paciente contra o tétano, fornecer informações pós operatórias e é necessário o tratamento endodôntico de 7-10 dias após o reimplante, antes da remoção da contenção(1). Para dentes permanentes avulsionados com rizogênese incompleta, caso o dente tenha sido reimplantado antes da chegada do paciente à clínica, o tratamento será similar ao dente com rizogênese completa chegado à clínica nas mesmas circunstâncias. A única diferença será no objetivo do reimplante, já que em dentes com rizogênese incompleta é permitir uma possível revascularização do espaço pulpar, se isso não ocorrer, o tratamento endodôntico deverá ser realizado. Caso o dente tenha sido mantido em um meio adequado ou em local seco com tempo extra alveolar inferior a 60 min, deve-se limpar a superfície da raiz e o forame apical com solução salina, realizar aplicação tópica de antibióticos (se disponível) e efetuar anestesia local. Após, lave o alvéolo com solução salina e examine-o, caso haja fratura da parede alveolar reposicione-a, e então remova o coágulo do alvéolo e reimplante o dente lentamente, sem muita força. Se houver possíveis lacerações gengivais remova-as, depois verifique a posição do dente reimplantado clínica e radiograficamente, e enfim, aplique contenção flexível por até 2 semanas. O tratamento endodôntico só é indicado se os riscos de desenvolvimento de uma reabsorção devido à infecção radicular for superior as chances de revascularização. Em geral, em crianças a reabsorção é muito rápida(1). Em dentes com tempo extra alveolar maior que 60 minutos, ou onde outras razões que acabaram tornando as células inviáveis, o reimplante tardio tem um prognóstico desfavorável a longo prazo. O ligamento periodontal se encontra necrosado e não se espera obter o seu reparo. O reimplante dentário é uma conduta extremamente conservadora dentro da odontologia e deve ser feito um acompanhamento junto ao paciente, por um período de pelo menos cinco anos, para avaliação de sucesso ou insucesso no tratamento. Aponta-se como resultado satisfatório clínico, o dente assintomático, com mobilidade normal e som normal à percussão. Radiograficamente, espera-se ausência de radiolucidez perirradicular, indicativa de reabsorção externa inflamatória (lâmina dura normal). A perda da lâmina dura é indicativa de anquilose e reabsorção substitutiva(1,3). Anexo: https://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg                        

Bibliografia Selecionada

1. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, DiAngelis AJ, Kenny DJ, Sigurdsson A, Bourguignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Tsukiboshi M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012;28(2): 88-96. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-9657.2012.01125.x 2. Percinoto C, Côrtes M, Bastos J, Tovo M. Abordagem do traumatismo dentário. Abo-pediatria. (cap 21):344–76. Disponível em: https://abodontopediatria.org.br/ 3. Mesquita GC, Soares PBF, Moura CCG, Roscoe MG, Paiva SM, Soares CJ. A 12-Year Retrospective Study of Avulsion Cases in a Public Brazilian Dental Trauma Service. Braz. Dent. J.  [Internet]. 2017  Dec;28(6):749-756. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0103-6440201701610 4. Jesus GS, Ghiggi PC, Klasmann LM. Manejo endodôntico de dentes reimplantados: revisão de literatura. Journal of Oral Investigations, Passo Fundo, 2018;7(1):77-87. Disponível em : https://doi.org/10.18256/2238-510X.2018.v7i1.2315 5. Day  PF, Duggal  M, Nazzal  H. Interventions for treating traumatised permanent front teeth: avulsed (knocked out) and replanted. Cochrane Database of Syst Rev. 2019;2(2):CD006542. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006542.pub3/full