Em qual idade devemos solicitar Densitometria óssea para homem e mulher?

A prevalência de osteoporose e a incidência de fraturas variam de acordo com o sexo e a raça. Devido ao aumento na expectativa de vida das populações, a osteoporose é atualmente reconhecida como importante questão em termos de saúde pública. Afeta indivíduos de maior idade, sobretudo mulheres na pós-menopausa. Uma mulher de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoporótica durante a vida de 17,5% para o colo do fêmur, 15,6% para as vértebras, 16% para o rádio distal, e de aproximadamente 40% em qualquer outro local do esqueleto. Importante destacar que microfraturas ocultas são comuns em mulheres na pós-menopausa e indicam um aumento no risco de três a cinco vezes de fraturas osteoporóticas. A presença de uma fratura vertebral significa um risco de 20% a mais para ocorrência de nova fratura. As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de fraturas. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida. Estudos realizados no Brasil evidenciam incidência similar, especialmente na população branca; porém, deve-se considerar a grande miscigenação da população brasileira tendo em vista a menor incidência de fraturas nos indivíduos da raça negra.
É fundamental uma investigação minuciosa dos fatores de risco para osteoporose e para fraturas. Deve-se considerar a avaliação de mulheres na pós-menopausa que apresentem um ou mais fatores clínicos de risco (hipercortisolismo – endógeno ou exógeno -, hiperparatireoidismo primário ou secundário, hipertireoidismo, acromegalia, neoplasias do sistema hematopoiético, cirrose biliar primária, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, pós-gastrectomia, homocisteinúria, hemocromatose, doenças reumáticas inflamatórias), após 65 anos independentemente da presença de fatores de risco, e em homens com fatores de risco para fraturas. Uma fratura por trauma mínimo ou atraumática em adulto (40 a 45 anos de idade ou mais) é de extrema importância clínica, pois estabelece uma susceptibilidade importante para fraturas e prediz, fortemente, o potencial para futuras fraturas. Os fatores de risco para baixa massa óssea não são sensíveis o suficiente para diagnosticar ou excluir a osteoporose. Apenas as medidas de densidade mineral óssea podem identificar os pacientes com massa óssea reduzida. O objetivo da identificação dos fatores de risco é selecionar mulheres nas quais a densitometria óssea possa ser evitada sem aumento substancial no risco de não diagnosticar portadoras de osteopenia ou osteoporose. No entanto, a avaliação de fatores de risco clínicos pode ser útil para as seguintes situações:

  • identificar mulheres de elevado risco para fraturas;
  • aumentar a conscientização sobre osteoporose;
  • desenvolver estratégias sociais para a prevenção de fraturas e tratamento da osteoporose.

Relacionam-se, abaixo, os fatores de risco clínicos para osteoporose e fraturas:
Fatores maiores

  • sexo feminino;
  • baixa massa óssea (DMO);
  • fratura prévia;
  • raça asiática ou caucásica;
  • idade avançada em ambos os sexos;
  • história materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose;
  • menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos);
  • tratamento com corticóide.

Fatores menores

  • amenorreia primária ou secundária;
  • hipogonadismo primário ou secundário em homens;
  • perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC < 19 kg/m2);
  • tabagismo;
  • alcoolismo;
  • sedentarismo;
  • tratamento com outros fármacos que induzem perda de massa óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;
  • imobilização prolongada;
  • dieta pobre em cálcio;
  • doenças que induzem a perda de massa óssea.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca no seu modelo de avaliação para fatores de risco para osteoporose e fraturas (National Osteoporosis Foundation): idade atual, gênero feminino e estatura, artrite reumatóide, história familiar de fratura de quadril, baixo índice de massa corporal, consumo de álcool igual ou maior que 3 doses/dia, fratura prévia por osteoporose, osteoporose secundária, osteoporose evidenciada em densitometria óssea, tabagismo e uso de glicocorticóide maior ou igual a 5mg por dia por 3 meses ou mais.
A utilização de densitometria óssea para todas as mulheres com mais de 50 anos ou menopausadas, como exame de rastreio, não apresenta evidência científica.
As recomendações atuais para realização de densitometria óssea (DMO) segundo a National Osteoporosis Foundation (OMS) são:

  • todas as mulheres de 65 anos ou mais ou homens de 70 anos ou mais (evidência B), independentemente de outros fatores;
  • mulheres > 50 anos com fatores de risco para fratura (um fator de causa secundária ou dois fatores relacionados ao estilo de vida). Se o exame for normal, repeti-lo a cada 5 anos;
  • fratura em indivíduos > 50 anos, para determinar a gravidade da doença;
  • para acompanhamento da eficácia do tratamento, a cada 2 anos;
  • adultos com comorbidades ou em uso crônico de medicamentos que podem estar associados à perda de massa óssea;
  • para avaliação da possibilidade de suspensão de terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas;
  • para monitoramento de pacientes em uso crônico de corticóide a cada 6 meses no 1º ano e, após, a cada 12 meses, quando a densidade óssea estiver estabilizada;
  • evidência de osteoporose em radiografia simples.

O diagnóstico clínico da osteoporose pode ser realizado sem avaliações da DMO em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais). Contudo, a medida de DMO é útil, mesmo nestes pacientes, para definir a densidade mineral óssea “basal”, permitindo aliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Para mulheres sem história de fraturas por fragilidade, as definições propostas pela OMS de osteopenia e osteoporose representam níveis de massa óssea associados ao elevado risco de fraturas. Outros fatores, que não a densidade óssea, têm importante papel na patogênese das fraturas. Os aumentos da densidade óssea resultantes de intervenções terapêuticas são, em geral, modestos, e podem parecer não corresponder às reduções de ocorrência de fraturas. No primeiro ano após o início do tratamento com agentes anti-reabsortivos, até cerca de 20% dos pacientes ainda podem perder DMO, uma vez que a resposta à terapêutica não é uniforme em todos os indivíduos.
A prática regular de atividade física, uma dieta adequada e a prevenção de quedas são medidas importantes na prevenção de osteoporose. É indispensável um trabalho com equipe multiprofissional, visando à melhora da qualidade do indivíduo, seja com medicações ou orientações de mudança do estilo de vida que possam beneficiá-lo.
Os erros mais frequentemente cometidos são:

  • não realização de rastreio clínico com pesquisa de fatores de risco para osteoporose, por não dispor de densitometria óssea.
  • utilização de radiografia ou ultrassonografia de calcâneo, pois esses métodos não apresentam evidência científicas que justifiquem sua utilização
  • o uso isolado de vitamina D para mulheres após menopausa não apresenta evidência científica.
  • não investigar e tratar a pessoa adulta com história de fratura, sendo esta uma prática frequente tanto na APS, quanto na prevenção secundária.

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