A avaliação clínica da dor lombar deve enfocar três aspectos principais: – descartar doença sistêmica subjacente; – identificar comprometimento neurológico que requeira avaliação cirúrgica; – considerar a existência de fatores psicológicos ou sociais que possam amplificar ou prolongar a dor.
Para a maioria dos pacientes, essas questões poderão ser respondidas após anamnese e exame físico detalhados. Devido ao curso geralmente benigno da lombalgia e ao fato de ser raramente atribuível a qualquer lesão anatômica específica, efetuar uma busca exaustiva da causa em todos os pacientes seria frustrante e dispendioso.
Na ausência de sinais de alerta, a abordagem diagnóstica inicial deve ser sempre conservadora, dispensando a solicitação de exames complementares. A investigação precoce com exames de imagem deve ser restringida aos pacientes com maior probabilidade de doenças graves e raras.
Sinais de alerta
SUGESTIVO DE CAUDA ESQUINA
anestesia em regiões perineais e perianais
disfunção vesical de início recente
início recente de incontinência fecal
esfíncter anal com tônus muscular reduzido
déficit neurológico severo ou progressivo nos membros inferiores
SUGESTIVO DE FRATURA ESPINHAL
dor severa de início súbito que é aliviada ao deitar-se
trauma importante (ex: queda de altura ou acidente de carro)
trauma menor em pessoa com osteoporose
deformidade da coluna à palpação –> sugestivo de câncer ou infecção
história pregressa de câncer
idade de início da dor em pacientes com idade maior que 50 anos ou menor que 20 anos
dor que persiste em repouso e/ou que prejudica inclusive o sono durante a noite
perda de peso inexplicada (mais de 10% do peso corporal total)
presença de febre por mais de 48 horas
uso de drogas injetáveis
infecção ativa ou recente (ex: ITU)
No tratamento da maior parte das lombalgias agudas, sejam elas mecânicas de origem idiopática/inespecífica (cerca de 70%), causadas por osteoartrose (cerca de 10%) e mesmo boa parte das lombociatalgias (5%), o manejo é prioritariamente ambulatorial e coordenado pelo médico especialista em Atenção Primária à Saúde (APS).
Tem como objetivo aliviar a dor, reduzir o espasmo muscular, melhorar a amplitude e força dos movimentos e, em última análise, melhorar o estado funcional do paciente. Os pilares do tratamento conservador são:
Orientações:
É recomendado repouso relativo. O paciente pode retornar rapidamente suas atividades habituais, evitando posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico até a resolução dos sintomas.
Evitar erguer objetos pesados, curvar o tronco e ficar sentado por tempo prolongado são medidas importantes.
Exercícios aeróbicos de baixo impacto como caminhar, andar de bicicleta ou nadar, podem ser iniciados nas duas primeiras semanas após o início de um episódio de dor lombar aguda, propiciando melhora psicológica e de condicionamento físico.
Uso de calor ou frio local pode aliviar a dor. Seu uso deve ser continuado caso haja percepção de alívio da dor pelo paciente.
O uso de almofada ou travesseiro entre os joelhos ao dormir em decúbito lateral pode aliviar sintomas.
Destacar que ter uma atitude positiva é importante para lidar com o problema.
Medicamentos: Devem ser prescritos com o intuito de reduzir a dor e manter a pessoa ativa
Analgésicos: Paracetamol
Anti-inflamatórios não esteróides (AINE) via oral: de eficácia similar entre seus representantes, a escolha deve ser baseada em critérios de toxicidade relativa, conveniência para o paciente, custo e experiência de emprego. Considere uso de Inibidores de Bomba de Próton para indivíduos com risco aumentado de sangramento gastrintestinal.
Opióides: Codeína ou Tramadol
Antidepressivos: Amitriptilina, Imipramina ou Nortriptilina
Antiespasmódios: Diazepam ou Ciclobenzaprina.
Em casos de dores leves o Paracetamol pode ser uma escolha segura. No entanto lombalgia moderada ou acompanhada de ciatalgia responde melhor a AINEs, que devem ser mantidos enquanto paciente retorna gradualmente suas atividades habituais.
Opióides podem ser utilizados quando AINEs e demais medidas conservadoras não estão obtendo analgesia suficiente. A associação tanto com Paracetamol quanto com AINE é eficaz. Nos casos de dor lombar crônica, doses baixas de antidepressivos tricíclicos também podem ser uma alternativa terapêutica.
Diazepam ou Ciclobenzaprina podem ser utilizados por curtos períodos (2-5 dias) nos casos de dor lombar aguda quando detecta-se importante contratura muscular paraespinhal.
Terapias físicas: O encaminhamento para fisioterapia costuma ser reservado para aqueles pacientes que persistem com lombalgia por mais de três semanas, quando diminui a probabilidade de melhora espontânea da dor. A fisioterapia tem papel fundamental no tratamento da dor lombar crônica contribuindo para o alívio da dor e melhora do estado funcional do paciente.
Acupuntura: de acordo com o Clinical knowledge Summaries, curso de acupuntura de pelo menos 10 sessões em até 12 semanas está indicado no manejo da lombalgia crônica.
Bibliografia Selecionada:
Soibelman M, Schenato CB, Restelli VC. Dor Lombar. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas em atenção primária baseadas em evidência. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 1219-31.
