O que é hiperprolactinemia? Como deve ser a abordagem na Atenção Primária?

Prolactina é um hormônio produzido pela adeno-hipófise, cuja função primordial em humanos é contribuir para o desenvolvimento e maturação da mama durante a gravidez e para a subsequente produção de leite durante a lactação. Hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário e pode ser a etiologia em 20% a 25% das pacientes com amenorreia secundária.
Na APS, frente a um paciente com hiperprolactinemia, deve-se iniciar a abordagem pela pesquisa de causas fisiológicas e medicamentosas, que podem ser afastadas por meio de cuidadosa história clínica, exame físico e teste de gravidez em mulheres em idade fértil. Além disso, solicitar na propedêutica função tireoidiana (TSH), renal (creatinina, para estimativa de RFG) e hepática, visando pesquisar hipotireoidismo primário, insuficiência renal e insuficiência hepática. Em pacientes assintomáticos com prolactina elevada é importante pesquisar a macroprolactinemia. Esta situação ocorre quando mais de 60% da prolactina circulante corresponde a macroprolactina, um complexo de alto peso molecular e baixa atividade biológica resultante da ligação da prolactina a imunoglobulinas circulantes. Tal situação em geral não requer nenhum tratamento, daí a importância de sua pesquisa em pacientes sem sintomas.
Após exclusão de causas fisiológicas e farmacológicas, o paciente com hiperprolactinemia de provável causa patológica poderia ser encaminhado a especialista em endocrinologia para acompanhamento conjunto com a APS, para seguimento da propedêutica, exame de imagem (ressonância magnética de sela túrcica) e tratamento, se necessários.
O tratamento da hiperprolactinemia tem como objetivos reverter o quadro de hipogonadismo, infertilidade e galactorréia por meio da normalização da prolactina. Nos macroprolactinomas, além do controle hormonal, a redução do tamanho do tumor é fundamental.
Os agonistas dopaminérgicos constituem a primeira opção de tratamento. Estes fármacos normalizam os níveis de prolactina, restauram a função gonadal e reduzem significativamente o volume tumoral dos prolactinomas na grande maioria dos pacientes. Bromocriptina e cabergolina são os agonistas dopaminérgicos mais usados.

 Complementação: As causas de hiperprolactinemia são diversas, e podem ser classificadas em fisiológicas, farmacológicas e patológicas (tabela 1). Entre as causas patológicas, a mais importante são os prolactinomas, adenomas da hipófise que secretam prolactina. Tabela 1: Causas de hiperprolactinemia
Fisiológicas GravidezAmamentação
Farmacológicas Neurolépticos (fenotiazinas, butirofenonas, risperidona, sulpirida)Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina)Inibidores da monoaminoxidaseAnti-hipertensivos (verapamil, reserpina, metildopa) Fenitoína Medicamentos de ação intestinal (domperidona, metoclopramina) Opióides Cocaína Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Contraceptivos orais
Patológicas Prolactinomas
Outras condições Hipotireoidismo primárioCirrose hepáticaInsuficiência renalSíndrome de ovários policísticos.
Idiopática
A denominação hiperprolactinemia idiopática é reservada para pacientes sem uma causa óbvia para o distúrbio hormonal. Na maioria das vezes, trata-se provavelmente de microprolactinomas muito pequenos, não visualizados por ressonância magnética. Os prolactinomas são classificados de acordo com seu tamanho em microprolactinomas, se < 10mm, ou macroprolactinomas, se ≥ 10 mm. Em mulheres, a grande maioria dos prolactinomas são tumores intrasselares, pequenos, que raramente aumentam de tamanho. Homens e crianças apresentam macroadenomas na maior parte dos casos. Níveis séricos de prolactina muito elevados (acima de 250ng/ml) são muito sugestivos da presença de um macroprolactinoma. Entre as manifestações clínicas, galactorréia é o sinal mais característico de hiperprolactinemia. Também são comuns oligo ou amenorréia em mulheres, disfunção erétil em homens, infertilidade e diminuição da libido em ambos os sexos. Em longo prazo, o hipogonadismo causado pela hiperprolactinemia pode causar diminuição da densidade mineral óssea. Hipopituitarismo, cefaléia e alterações nos campos visuais podem ocorrer como consequência do efeito de massa, sobretudo nos grandes prolactinomas. A dosagem de prolactina sérica deve ser solicitada para casos de infertilidade em ambos os sexos, para mulheres com galactorréia ou oligo/amenorréia e para homens com disfunção erétil ou hipogonadismo. Na maioria das vezes, uma única dosagem é suficiente para fazer o diagnóstico de hiperprolactinemia, sobretudo se houver quadro clínico sugestivo desta anormalidade. Em casos de valores pouco elevados (20-60 ng/ml) deve-se repetir a dosagem após o primeiro resultado para confirmar a alteração, especialmente em indivíduos assintomáticos.