O que fazer diante de um paciente com diabetes mellitus com controle glicêmico ruim?

A American Diabetes Association (ADA) e European Association for the Study of Diabetes (EASD) elaboraram uma diretriz de consenso1, em 2006, para a tratamento para diabetes tipo 2, as quais recomendam mudança de estilo de vida – MEV – juntamente com a administração de metformina (na ausência de contra indicações), como tratamento inicial de escolha de DM2 (MEV isoladamente poderiam ser tentadas durante 3 a 6 meses em indivíduos pouco sintomáticos e muito motivados com A1C<7,5%) (Nível A).
Diante da intolerância ou contra indicação, a metformina pode ser substituída por outros antidiabéticos orais (sulfoniluréias, glitazonas, inibidores de DPP4 ou análogos de GLP-1).
Após uma resposta inicial bem sucedida à terapia por via oral,a maioria dos pacientes não consegue manter os níveis alvo hemoglobina glicosilada (HbA1c) com passar de vários anos . Isso porque os agentes orais se tornam menos efetivos na vigência da deterioração da função das células betas.
Diante desse controle insatisfatório, a conduta seria aumentar a metformina (que, para minimizar e/ou evitar sintomas/desconfortos grastrointestinais, deve ser usada DURANTE AS REFEIÇÕES- uma vez que eles retardam a absorção do medicamento e reduzem seus efeitos adversos no trato gastrointestinal), exceto quando contraindicada, como em situações de risco para acidose láctica (infecções, quadro agudos potencialmente graves, insuficiência renal, insuficiência hepática, etc). Relembrando a dose máxima de 2550mg/dia, embora não se costume observar efeitos adicionais com doses >2000mg/dia; (recentemente, acrescentou-se às nossas opções o glifage XR – metformina de liberação estendida) (Nível D).
Quando o objetivo do tratamento de A1C < 7%, em uso de metformina e intervenções no estilo de vida, não é alcançado dentro de três meses, as opções terapêuticas para aqueles pacientes que falharam à terapia inicial com metformina e intervenções no estilo de vida são insulinização ou adição de um segundo medicamento com mecanismo de ação diferente (sulfoniluréias, glitazonas, inibidores de DPP4 ou análogos de GLP-1)1(Nível A). Não há consenso sobre qual opção é mais efetiva¹.
Alguns estudos mostraram as vantagens da adição de uma terceira droga quando a terapia com duas drogas não alcançou ou não mais está conseguindo manter as metas glicêmicas2. Se uma terapia tripla sem insulina for escolhida, o paciente tem de ser monitorado atentamente e a abordagem mudada precocemente caso seja observado um insucesso, visto que muitos meses de hiperglicemia devem ser evitados, haja visto as potenciais complicações agudas e crônicas advindas dessa.
Sempre, nos pacientes que estão fora da meta almejada para o adequado controle glicêmico, há de se reforçar, concomitantemente às etapas de reajustes de medicamentos, um ação coordenada, longitudinal e multidisciplinar visando supervisão da aderência à dieta orientada, da realização de atividades físicas regulares e do uso correto e regular das medicações.

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Bibliografia Selecionada

  1. Inzucchi, Silvio E. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care [Internet]. 2012 [cited 2014 Jan 10];35(6):1364-1379. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/35/6/1364.full Acesso em: 22 jul 2014.
  2. Bell DS, Dharmalingam M, Kumar S, Sawakhande RB. Triple oral fixed-dose diabetes polypill versus insulin plus metformin efficacy demonstration study in the treatment of advanced type 2 diabetes (TrIED study-II). Diabetes Obes Metab [Internet]. 2011 [cited 2014 Jan 10];13:800–5. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1463-1326.2011.01408.x/abstract Acesso em: 22 jul 2014.
  3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care [Internet]. 2014 [cited 2014 Jan 10];37(Suppl 1): S14-S80. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S14.extract Acesso em: 22 jul 2014.