O uso de diuréticos tiazídicos no tratamento HAS reduzem os eventos cardiovasculares? Há diferença de eficácia entre a hidroclortiazida e clortalidona?

Sobre o uso de diuréticos tiazídicos no tratamento de HAS, grandes ensaios mostram redução de eventos cardiovasculares somente com clortalidona. A dúvida é: existe algum trabalho que mostre que a hidroclortiazida (HCTZ), com ajuste de posologia, tenha a mesma eficácia? E a clortalidona tem duração de efeito de 24 horas, enquanto a HCTZ de 12 horas?
Realmente clortalidona foi a droga mais testada nos grandes ensaios clínicos, entre os diuréticos. Nesse contexto, ALLHAT é, provavelmente, o mais emblemático ensaio clínico, visto que tentou definir qual a melhor primeira droga para manejo da HAS (e usou clortalidona como diurético).
Há poucos estudos comparando diretamente os dois fármacos, e a maioria deles compara desfechos intermediários como redução da pressão arterial ou da hipertrofia ventricular (2,3), sempre com vantagem para a clortalidona. Entretanto, recente estudo de coorte retrospectivo mostrou redução de eventos cardiovasculares com o uso de clortalidona comparado com hidroclorotiazida (4). Há outro estudo bem interessante nesse contexto, cujo desenho permitia a escolha de HCTZ ou clortatlidona como escolha para tratamento da HAS. No meio do estudo foi decidido que só seria utilizado clortalidona pela diminuição consistente de desfechos clínicos quando comparado com HCTZ (5). Por isso, realmente há evidências sugerindo que clortalidona é melhor que HCTZ para desfechos intermediários ou primordiais.
Sobre a posologia, há interessante artigo tentando justificar sob o ponto de vista farmacodinâmico e farmacocinético a vantagem da clortalidona sobre a HCTZ. Realmente para uma dose única a HCTZ tem duração de 12 horas. Contudo, para uso continuado, sua duração é de 16 a 24 horas. Já no caso da clortalidona, uma única dose dura de 24 a 48 horas, e o uso continuado de 48 a 72 horas. Visto isso, não há necessidade de utilizar nenhuma das duas medicações mais de uma vez ao dia. Esse mesmo artigo discute a dose-resposta da HCTZ, que tem crescimento linear até 25mg/dia em dose única, e depois não há ganho na diminuição da pressão com aumento da dose (mas há consequente aumento da hipocalemia, o que aumenta mortalidade). Por isso, não há motivo para usar HCTZ em doses superiores a 25 mg/dia para tratamento da HAS (outras situações como Doença De Meniere tem o uso de doses maiores justificado) (6).
Sugiro também leitura de um outro artigo que discute porque, mesmo com tantas provas de maior efetividade da clortalidona, nos Estados Unidos ainda HCTZ é o diurético mais utilizado (7). Recente diretriz do NICE sobre tratamento anti-hipertensivo desestimula o uso do HCTZ, e diz que, no caso de uso de diurético, clortalidona deve ser a medicação de eleição (8).

Complementação da resposta DEFINIÇÃO: a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA = 140/90 mmHg). A HAS é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. É responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular encefálico (AVE), por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabetes, por 50% dos casos de insuficiência renal terminal. A prevalência na população urbana adulta no Brasil varia de 22,3 a 43,9%. (9) SINTOMAS: uma característica muito importante da hipertensão é o seu caráter silencioso. O fato de ser frequentemente assintomática pode prejudicar a exploração da doença por parte da pessoa, ou seja, a pessoa geralmente não se sente doente. Isso pode dificultar a adoção de mudanças do estilo de vida e o uso regular de medicações, uma vez que a pessoa pode encontrar dificuldades em modificar seus hábitos sem perceber um benefício concreto, como o alívio de sintomas. (9) FATORES DE RISCO: (10)
  • Idade: existe relação direta da PA com a idade, sendo a prevalência de HAS > 60% na faixa etária acima dos 65 anos.
  • Gênero e etnia: prevalência global semelhante entre homens e mulheres, no entanto, maior entre homens < 50 anos, invertendo-se após. Duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não-branca, níveis de PA mais elevados e controle mais difícil.
  • Excesso de peso e obesidade
  • Abuso de sal
  • Abuso de álcool
  • Sedentarismo
  • Baixo nível socioeconômico e de escolaridade
  • Predisposição genética
DIAGNÓSTICO: na primeira avaliação a medida deve ser realizada em ambos os braços e, nas medidas subsequentes, deve-se utilizar o braço com maior valor pressórico aferido. É fundamental preparar adequadamente o paciente, usar técnica padronizada e equipamento calibrado. Especial atenção deve ser dada às situações em que não se dispõe de manguitos de tamanhos diversos, como para adultos obesos, quando, então pode ser utilizado o manguito padrão, com o cuidado de corrigir o valor obtido conforme a circunferência do braço. O diagnóstico é definido pela presença de níveis = 140/90 mmHg em pelo menos 2-3 ocasiões, com intervalo mínimo de 1 semana. Classifica-se em Hipertensão estágio 1 a PA 140-159/90-99 mmHg e Hipertensão estágio 2 a PA = 160/100 mmHg. MANEJO: explicar de forma clara e detalhada, sobre a hipertensão e seus riscos, enfatizar os objetivos do tratamento e a meta pressórica, esclarecer dúvidas, discutir as expectativas e construir, junto ao indivíduo, um plano terapêutico factível contribui para o sucesso terapêutico. O contexto familiar e profissional pode apontar facilidades ou dificuldades no cuidado à pessoa. Sempre que possível e respeitando a vontade do indivíduo, deve-se envolver a família no cuidado. Muitas vezes a família também está exposta aos mesmos fatores de risco. Faz parte da avaliação inicial complementar a solicitação de eletrocardiograma de repouso, glicemia de jejum, colesterol total, HDL, triglicerídeos (TG), potássio, creatinina e exame qualitativo de urina (EQU). Calcular o LDL pela fórmula de Friedewald (colesterol total - HDL - TG/5, desde que TG<400) e considerar a solicitação de microalbuminúria de amostra conforme disponibilidade e se EQU negativo para proteinúria. A periodicidade da consulta clínica deve ser mensal até o alcance da meta pressórica, ou quinzenal na presença de comorbidades ou lesões de órgão-alvo. Quando a PA estiver controlada, consultas médicas anuais e de enfermagem semestrais são suficientes para os casos não complicados. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO: a mudança no estilo de vida é recomendada para toda pessoa hipertensa. Consiste na adoção de hábitos de vida saudáveis, como diminuição no consumo de sódio e de bebidas alcoólicas, aumento do consumo de frutas e verduras, prática de atividade física regular, controle do peso e abandono do tabagismo. A abordagem interdisciplinar pode trazer grande contribuição nesse processo, conforme as necessidades da pessoa e a disponibilidade de recursos. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: a etnia e a idade da pessoa podem ser utilizadas como critérios para a escolha do anti-hipertensivo, na ausência de contraindicações ou de indicações obrigatórias. Pessoas negras ou com mais de 55 anos respondem melhor aos diuréticos e antagonistas dos canais de cálcio, enquanto aquelas pessoas com menos de 55 anos têm maior resposta aos inibidores da enzima conversora da angiotensina e aos betabloqueadores, pois eles atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que possui maior atividade nos jovens. Atualmente os betabloqueadores não são medicações de primeira linha no tratamento da hipertensão, especialmente em idosos, pois apresentam piores desfechos cardiovasculares comparados aos outros anti-hipertensivos. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DO MÉDICO NA SAÚDE DA FAMÍLIA – HAS (11)
  • Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de possíveis lesões em órgãos–alvo e comorbidades, visando à estratificação do portador de hipertensão;
  • Solicitar exames complementares, quando necessário;
  • Prescrever tratamento não-medicamentoso;
  • Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso;
  • Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente;
  • Encaminhar às unidades de referência secundária e terciária as pessoas que apresentam hipertensão arterial grave e refratária ao tratamento, com lesões importantes em órgãos-alvo, com suspeita de causas secundárias e aqueles que se encontram em estado de urgência e emergência hipertensiva; e
  • Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (níveis pressóricos, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipídeos e do peso).
Atributos APS O acompanhamento longitudinal permite verificar a adesão à mudança de estilo de vida e ao tratamento medicamentoso, assim como o surgimento de para efeitos das medicações. O registro das informações pertinentes no prontuário é fundamental para o acompanhamento do indivíduo hipertenso. O conhecimento acerca da condição e seu tratamento deve ser oferecido ao longo do acompanhamento, em mais de um momento, do contrário, a enxurrada de informações pode dificultar o entendimento das orientações. Cabe ao médico ter o discernimento de individualizar caso a caso, dedicando um número maior de consultas àquelas pessoas mais doentes ou com maior dificuldade no controle pressórico. Hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e adolescência, respeitando-se as características regionais, culturais, sociais e econômicas dos indivíduos. As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, combate ao sedentarismo e ao tabagismo. Atividades educativas, individuais ou em grupo, com o objetivo de estimular o desenvolvimento do auto cuidado e de hábitos de vida mais saudáveis, podem ser úteis em todos os níveis de prevenção. Sumário da Evidência Clortalidona deve ser utilizada como diurético preferencial para tratamento de HAS. Há evidências que o aumento da dose da HCTZ acima de 25mg/dia não provoca diminuição maior da pressão arterial sistêmica, mas apresenta maior incidência de efeitos adversos, principalmente hipocalemia. O uso de diuréticos tiazídicos deve ser acompanhado do controle rotineiro dos níveis de potássio.

Bibliografia Selecionada

  1. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypetensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981–2997.
  2. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJG, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension. 2006;47:352–358.
  3. Ernst ME, Neaton JD, Grimm RH Jr., Collins G, Thomas W, Soliman EZ, Prineas RJ, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Long-term effects of chlorthalidone versus hydrochlorothiazide on electrocardiographic left ventricular hypertrophy in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Hypertension. 2011;58:1001–1007.
  4. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB. Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension. 2011;57:689–694.
  5. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1990; 82: 1616–1628.
  6. BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension. 2004; 43: 4–9.
  7. Kaplan NM. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare. Hypertension. 2011 Dec; 58(6):994-5. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.183525. Epub 2011 Oct 24. Disponível em: http://hyper.ahajournals.org/content/58/6/994.full.pdf Acesso em: 8 dez 2014.
  8. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B, on behalf of the Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;343:d4891–d4898. Disponível em: http://publications.nice.org.uk/hypertension-cg127/introduction Acesso em: 8 dez 2014.
  9. Bianchini IM. Hipertensão Arterial Sistêmica. In: Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Gusso G, Lopes JMC; org. Porto Alegre: Artmed, 2012.
  10. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol.  [revista na Internet]. 2010  [citado  2014  Dic  03] ;  95( 1 Suppl 1 ): I-III. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2010001700001&lng=es   http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010001700001. Acesso em: 8 dez 2014.
  11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica (Cadernos de Atenção Básica n.º 15). Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad15.pdf Acesso em: 8 dez 2014.
  12. Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília : UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.