Pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos devem ser tratados com fibrato associado a estatinas ou usar apenas o fibrato? Depois de quanto tempo de tratamento repetir os exames para acompanhamento?

Vou dividir essa resposta em duas partes: tratamento da hipertrigliceridemia e tratamento da hipercolesterolemia.
O tratamento farmacológico da hipertrigliceridemia está indicado somente se o seu paciente apresentar triglicerídeos acima de 500mg/dL (algumas referências utilizam como ponto de corte 1.000mg/dL). O tratamento nestes casos justifica-se em função do risco de pancreatite aguda. Não há benefício de tratamento de hipertrigliceridemia para desfechos cardiovasculares. O tratamento inicial, além das medidas não-farmacológicas (fundamentais sempre), inclui a prescrição de fibratos (genfibrozil 600 mg VO 2x/dia; fenofibrato 200mg VO 1x/dia). Pode ser razoável em paciente com triglicerídeos entre 500 e 1.000mg/dL inicialmente instituir somente a orientação nutricional e mudanças no estilo de vida. Hipertrigliceridemia inferior a 500mg/dL não tem indicação de tratamento farmacológico.
Também não há benefício do tratamento de hipercolesterolemia isolada. Para decidir sobre o uso de estatina, sugerimos avaliar a presença de outros fatores de risco cardiovasculares (dois ou mais podem sugerir o uso), ou usar uma calculadora de risco cardiovascular como o Framingham (forma mais indicada). Pacientes com risco de eventos cardiovasculares maiores acima de 20% em 10 anos tem indicação do uso de sinvastatina 40 mg e AAS 100 mg/dia. Pacientes com risco entre 10 e 20% podem ter benefício do uso da estatina, e a decisão deve ser compartilhada entre você e o paciente. Todas essas orientações servem para prevenção primária. Pacientes com história prévia de AVC isquêmico ou cardiopatia isquêmica (prevenção secundária) devem usar AAS e estatina sempre (considerar contraindicações).
Normalmente não é indicado o uso de fibratos com estatina, visto o aumento considerável do risco de miopatia e rabdomiólise. Entretanto, às vezes pode ser necessário. Nunca usar genfibrozil para associação.
Para avaliação do tratamento da hipertrigliciridemia, sugerimos repetir o exame em 3 a 6 meses. Já para tratamento da hipercolesterolemia com estatina, só há indicação de repetir os exames se há dúvida na adesão. Caso contrário, não há indicação de repeti-los.
É imprescindível ainda otimizar o controle de causas secundárias como diabetes e hipotireoidismo, e confirmar adesão às medidas não farmacológicas: dieta específica (substituir os carboidratos por gorduras vegetais, sobretudo ácidos graxos monoinsaturados, e ingesta mínima de álcool) e exercícios físicos.

Efeitos adversos dos medicamentos hipolipemiantes devem ser monitorados mediante investigação de sintomas musculares como dor, sensibilidade e fraqueza. O risco é maior com genfibrozil. Apenas na presença desses sintomas é indicada a avaliação de creatinofosfoquinase (CPK). Na suspeita clínica forte de mialgia secundária, a medicação deve ser suspensa para confirmar a hipótese diagnóstica. As enzimas hepáticas (TGO, TGP) devem ser avaliadas antes do início do tratamento, três meses após e sempre que houver aumentos de dose. Suspender o tratamento se transaminases maiores que três vezes o nível superior da normalidade. Fatores de risco para miopatia/rabdomiólise:
  • distúrbios musculares
  • insuficiência renal
  • hipotireoidismo não tratado
  • abuso de álcool
  • idade avançada (mais de 70 anos de idade)
  • uso simultâneo de terapias lipídicas
  • história de miopatia com qualquer terapia de modificação de lipídios
  • interações medicamentosas (p.ex., drogas inibidoras do citocromo P450)
Atributos APS O manejo do risco de doença cardiovascular envolve garantia, por parte do serviço, de consultas de cuidado continuado para controle dos fatores de risco. O acompanhamento ao longo do tempo facilita a identificação oportuna de complicações. Incentivar as pessoas a participarem ativamente na redução do risco cardiovascular:Avaliar o que já sabem sobre os riscos e como se sentem sobre isso.
  • Explorar o que acreditam que determina a saúde futura.
  • Avaliar a prontidão para mudança do estilo de vida, avaliação complementar, e uso regular de medicação.
  • Informar sobre possíveis opções futuras de gestão do risco.
  • Desenvolver um plano de gestão compartilhada.
  • Verificar se entenderam o que foi discutido.
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Bibliografia Selecionada

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Publishing. 2014 –   .Record No. 115419, Hypertriglyceridemia; [atualizado em 29 mai 2014; acesso em 13 jun 2014]. Acesso via portal periódicos (saude.gov.br)
  2. Rosenson RS. Approach to the patient with hypertriglyceridemia 2014 Nov [atualizado em 24 Jan 2014]. In: UpToDate [Internet]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-hypertriglyceridemia?source=search_result&search=Approach+to+the+patient+with+hypertriglyceridemia&selectedTitle=1~150 Acesso em: 8 dez 2014.
  3. Leaf DA. Best Practice: Hypertriglyceridaemia [Internet]. Londres: BMJ Publishing Group Limited, 2014. [atualizada em 25 abr 2013, acesso em 13 jun 2014]. Acesso via portal periódicos (saude.gov.br)
  4. Duncan BB, Lima KM, Polanczyk CA. Prevenção Clínica das Doenças Cardiovasculares. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
  5. Brasil. Ministério da Saúde. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad14.pdf Acesso em: 8 dez 2014.
  6. Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília : UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.