Quais as principais informações devem constar no prontuário da família e como implantá-lo?

| 5 julho 2016 | ID: sofs-23979
Solicitante:
CIAP2:
DeCS/MeSH: , ,
Graus da Evidência:
Recorte Temático:

O primeiro item no prontuário familiar é o formulário de registro da família, contendo dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento inicial da família realizado pelo Agente Comunitário da Saúde (ACS). Na Estratégia de Saúde da Família (ESF), em geral, se utiliza a Ficha A como formulário de registro das famílias. Esse formulário deve ter localização fácil no prontuário familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da família, podendo incluir outras informações, como grau de escolaridade, ocupação, entre outros. Algum tipo de registro de visitas aos membros da família (na forma de uma ficha de acompanhamento, por exemplo), assim como qualquer informação que indique os problemas contínuos da família como um todo (na forma de uma “lista de problemas da família”), podem ajudar a equipe de saúde a identificar problemas ou necessidades de saúde que sejam comuns àquela família, e que perturbem a dinâmica familiar. É útil também empregar uma parte do prontuário familiar, ou mesmo a “lista de problemas da família”, para registrar eventos que sejam ocorrências importantes no ciclo vital da família, por exemplo, nascimento de um filho ou neto, mudança de domicílio, casamentos, divórcios etc. No prontuário familiar também está contido o genograma familiar, de construção facultativa. (1)
A implantação do prontuário físico da família é de fundamental importância para a continuidade da assistência prestada, porém o ideal é que exista uma padronização na implantação e organização dos mesmos por todas as equipes da ESF do município.


COMPLEMENTAÇÃO

Prontuário familiar

O prontuário familiar é composto por documentos relativos ao grupo familiar (conjunto de moradores de determinado domicílio, não importando se os laços que os unem são relacionais ou biológicos) e documentos relativos a cada um dos indivíduos que compõe esse grupo. (2,3)

Os documentos comuns ao grupo familiar podem ser: (2,3):

Os documentos relativos a cada indivíduo podem ser:

Arquivamento

Os prontuários ou pastas de famílias geralmente consistem numa capa de arquivo externa contendo informações selecionadas sobre a família, bem como os prontuários individuais de cada um de seus membros. Eles podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsável por aquela família, pelo informante principal, pelo sobrenome (quando único), ou, mais frequentemente, por um sistema numérico adotado pela equipe (nesse caso, o número dos prontuários individuais pode derivar do número do prontuário familiar, acrescentando-se mais um dígito para cada membro da família, por exemplo). (1)

As equipes da ESF devem efetivamente incorporar a avaliação e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de decisão clínica. Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo é o uso do prontuário familiar como instrumento de registro das informações provenientes do processo de atenção às famílias do território, permitindo, de forma ágil, o acesso às ações realizadas pela Equipe de Saúde da Família. Representa, ainda, um indicador de qualidade da atenção ofertada, além de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e éticos, da mesma maneira que os prontuários individuais de cada pessoa da família. (1)

ATRIBUTOS

A organização e o registro da prática clínica na Atenção Primária à Saúde (APS) têm especificidades oriundas dos atributos essenciais derivados do modelo de Atenção à Saúde, que difere dos formatos tradicionalmente empregados na atenção subespecializada e hospitalar. O Médico de Família e Comunidade (MFC) e as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) devem se familiarizar e incorporar essas novas formas de organização e registro em seu processo de trabalho cotidiano, a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famílias e nas comunidades de seu território. (4)

O registro da história clínica e de vida de cada pessoa e/ou família, materializado na forma de prontuários impressos ou eletrônicos, constitui memória valiosa para o profissional de saúde, além de instrumento de apoio à decisão clínica e à qualidade do cuidado prestado. Os registros ajudam a garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliam na comunicação e tomada de decisão em equipe e permitem um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em seguimento, fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou prova para diligências legais (RAMOS, 2008). (1)

EDUCAÇÃO PERMANENTE

Segue abaixo links com temas referentes a esse tema:

http://aps.bvs.br/aps/o-agente-comunitario-de-saude-acs-pode-ter-acesso-ao-prontuario-do-usuario/

http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=2020

http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php?conteudo=o_sistema

Bibliografia Selecionada:

  1. DEMARZO, Marcelo Marcos Piva; OLIVEIRA, Cristina Alves de; GONÇALVES, Daniel Almeida. Prática clínica na Estratégia Saúde da Família: organização e registro. UNA-SUS. UNIFESP. Disponível em: <http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/2/unidades_conteudos/unidade15m/unidade15m.pdf>. Acesso em: 16 jun 2016.
  2. DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
  3. BVS APS Atenção Primária à Saúde. Segunda Opinião Formativa. Existe algum modelo de dados a ser colocado na folha de rosto dos prontuários individuais e familiares, além da lista de problemas? Disponível em: <http://aps.bvs.br/aps/existe-algum-modelo-de-dados-a-ser-colocado-na-folha-de-rosto-dos-prontuarios-individuais-e-familiares-alem-da-lista-de-problemas/>. aCESSO EM: 16 JUN 2016.
  4. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Saúde da Família: avaliação da implementação em dez grandes centros urbanos. Síntese dos principais resultados. 2ed. atual. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_saude_familia.pdf>. Acesso em: 16 jun 2016.