Quais itens devem constar no prontuário odontológico?

O prontuário odontológico é de fundamental importância para o cirurgião-dentista, pois é o documento que registra a anamnese, a história passada das doenças orais e a necessidade de tratamento, devendo, dessa forma, atender a critérios administrativos, clínicos e legais, além de servir na identificação de ossadas e carbonizados. Assim, os procedimentos registrados no prontuário poderão auxiliar, eventualmente, como recursos de defesa do cirurgião-dentista ou até mesmo como meio de identificação, nos casos em que não é possível a datiloscopia na identificação post-mortem.
Em 1992, a Resolução CFO 174/925 propôs a substituição do termo ficha clínica por prontuário odontológico.
Estabeleceu o período de guarda pelos profissionais, além de normas para a padronização nacional desses prontuários, tais como, identificação, história clínica, exame clínico, plano e evolução do tratamento e exames complementares, se necessário. São normas que preconizam a utilização do sistema decimal de identificação dentária da Federação Dentária Internacional, além de estabelecer os itens obrigatórios.
Após a atualização realizada em 2003, estabeleceu-se os seguintes itens:

I – IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
De acordo com o artigo 33, do Código de Ética Odontológica – CEO/2003 – é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da profissão, que é Cirurgião-Dentista, e o número de inscrição no Conselho Regional. Salientamos ainda que poderão constar outras informações, ao critério do profissional, respeitando-se as disposições do CEO.

II – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A comissão entende que para suprir as necessidades legais com relação à correta identificação do paciente são imprescindíveis as seguintes informações: nome completo, número do Registro Geral (identidade civil), número do cadastro individual de contribuinte (CIC), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo e endereços residencial e profissional completos. Deve-se registrar ainda a forma como o paciente chegou até o profissional (indicação).
Necessário se faz quando o atendimento dispensado for a paciente menor de 18 anos ou incapaz absoluto sejam registrados os dados relativos ao responsável legal e seu cônjuge. Por oportuno é interessante que, para os pacientes atendidos sob a forma de convênio e credenciamentos, sejam anotados os dados relativos a empresa mantenedora e o número de identificação do segurado. Anote-se também o nome do profissional ou profissionais que atenderam o paciente anteriormente e, se possível, a data e o local do atendimento.

III – ANAMNESE
Do grego, “anamneses” significa recordação, reminiscências, ou seja, o conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame, Genovese (1992). Em vista do exposto sugerimos que nesta parte devam constar:
III.1 – Queixa principal ou motivo da consulta atual – sendo recomendado que sejam essas informações registradas com os termos utilizados pelo paciente.
III.2 – Evolução da Doença Atual – O profissional deve nortear as perguntas de forma obter o maior número de informações possíveis, visando ao estabelecimento do correto diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico.
III.3 – História Médica e Odontológica – Constar das informações acerca do estado geral do paciente passado e presente, onde deverá ser apresentado um questionário de saúde elaborado com as informações a critério do profissional. Ressalte-se a necessidade de o paciente ou seu responsável legal assinar o questionário de saúde ratificando a veracidade das informações obtidas, bem como ser fundamental que este questionário seja apresentado sempre que o paciente retornar para tratamentos futuros. Registre-se ainda que o modelo apresentado servirá apenas de orientação, visto que existem muitos outros questionamentos que podem e devem ser feitos de acordo com a especialidade desenvolvida.
Oportuno salientar, ainda, que em muitos estados e municípios existe norma específica dos serviços de vigilância sanitária a respeito da matéria. Recomenda-se, portanto, que o colega, antes de elaborar seu modelo de anamnese, busque conhecer a normatização existente no lugar onde trabalha.

IV – EXAME CLÍNICO
Em Odontologia o exame clínico divide-se em extra-oral e intra-oral, deve permitir o reconhecimento dos sinais e sintomas objetivos das alterações encontradas no campo buco-maxilo-facial e, ao mesmo tempo, deve conduzir o examinador à obtenção das informações gerais da saúde do paciente. Com relação ao exame intra-oral, que consiste do exame das estruturas dentais e das para-dentais, está consagrada a utilização do odontograma – representação gráfica dos elementos dentários – sendo preconizada a utilização de dois odontogramas, um antes e outro depois do tratamento (Guerra, 1997; Silva, 2001).
Por seu turno Leal; Zimmermann (2002), defendem que a descrição dente a dente é aquela que melhor se adapta as necessidades éticas e legais e justificam que esse registro em conjunto com as anotações completas, precisas e por extenso da evolução do tratamento, além das intervenções clínico-cirúrgicas realizadas pelo profissional, são suficientes para um registro fidedigno que atenda as exigências clínicas, administrativas e legais, ficando o odontograma, no entender dos autores citados, destinado à visualização do plano de tratamento a ser executado.
Vários são os modelos de odontograma propostos e encontrados na literatura, todavia entendeu a comissão que deve ser adotado um registro gráfico que facilmente seja utilizado tanto em impressos como em computação gráfica. Em vista disso sugerimos a adoção do odontograma de Santos modificado por Ivo Bem.

V- PLANO DE TRATAMENTO
Tendo em vista a necessidade de ser apresentadas ao paciente as várias possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que o profissional não tem condições técnicas de executar, mas que poderiam ser realizadas por outros especialistas, recomenda-se explicá-las e descrevê-las detalhadamente, registrando os procedimentos propostos com descrição minuciosa dos materiais a serem utilizados e os elementos dentários e as regiões bucais envolvidas, ressaltando ainda a necessidade do consentimento livre e informado do paciente ou seu representante legal, conforme o modelo proposto.

VI – EVOLUÇÃO E INTERCORRÊNCIAS DO TRATAMENTO
Nesta parte do documento deverão ser anotados, por extenso, todos os passos do tratamento executado com a descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas e os materiais utilizados, evitando-se o emprego de códigos, as comunicações sobre as intercorrências observadas no decorrer de sua execução, bem como as alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas, e as orientações adicionais, sempre com a solicitação da assinatura do paciente ou seu representante legal.
Na segunda parte dos documentos que compõem o prontuário odontológico estão listados aqueles que poderão ser elaborados no atendimento do paciente nas situações especiais que o caso requerer, ou seja, os documentos suplementares. Entre estes podemos enumerar:

2 – RECEITAS
As receitas devem ser feitas no papel receituário, impresso de acordo com as normas do disposto no CEO 2003, e formuladas em consonância com determinações legais (Lei nº 5.991/73 e Decreto-lei 793/93).

3 – ATESTADOS
O atestado é o documento odonto-legal mais produzido pelo Cirurgião-Dentista. Está constituído pelos seguintes elementos: o profissional competente para atestar, o paciente, ambos devidamente identificados, o fato odontológico e as conseqüências desse fato, sendo redigido, geralmente, no bloco de receituário. Assim, a comissão entende ser difícil propor modelos prontos e acabados para todas as situações que se apresentam, visto que cada caso é um caso e, conseqüentemente, exigem redações específicas. Resta-nos apenas chamar a atenção para a necessidade de ser o mais específico possível e para a importância de que este documento seja a expressão da verdade.

4 – EXAMES COMPLEMENTARES
Entre os exames complementares mais realizados pelo Cirurgião-Dentista encontram-se as radiografias. Em processos ético-administrativos ou judiciais, as radiografias são, via de regra, os meios de prova mais importantes para a comprovação da qualidade dos tratamentos realizados. Para que possa, todavia, produzir os efeitos legais desejados é fundamental que sejam processadas, rotuladas, identificadas e arquivadas corretamente.
Embora solicitados em situações específicas, os exames laboratoriais devem ser arquivados e, de preferência, seus achados registrados na parte relativa a evolução do tratamento, para consultas sempre que necessário. Os modelos de estudo e de trabalho, muito em uso em determinadas especialidades, também deverão ser arquivados para, se necessário, comprovar o diagnóstico e correção do plano de tratamento e sua execução.
As fotografias são excelentes recursos na comprovação de questões relativas ao tratamento, razão pela qual, devem também ser rotuladas, identificadas e arquivadas. Todos os documentos enfim, que sejam produzidos no atendimento do paciente devem ser guardados em arquivo próprio, conforme preceitua o Código de Ética Odontológica em seu artigo 5°, inciso VIII. Por derradeiro, recomendamos que todos os documentos sejam arquivados em pastas ou em envelopes tipo saco de papel madeira individuais, salientando também que a documentação pertence ao paciente e, portanto, quando por este solicitada deverá ser entregue.
Ressalte-se, todavia, a necessidade de se relacionar todos os documentos que estão sendo entregues em dupla via para que o paciente assine e esta seja retida como comprovante pelo profissional.
Cabe ressaltar que, em casos de equipes de ESF, os prontuários odontológicos devem constar no prontuário de família.

Bibliografia Selecionada

  1. Prontuário Odontológico. Uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5° do Código de Ética Odontológica. Relatório final apresentado ao Conselho Federal de Odontologia pela Comissão Especial instituída pela Portaria CFO-SEC-26, de 24 de julho de 2002. Disponível em: http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/10/prontuario_2004.pdf Acesso em: 4 fevereiro 2010.