Quais orientações devem ser dadas aos pacientes anticoagulados?

O alcance da faixa terapêutica do INR depende da titulação da dose total semanal (DTS) da varfarina. Esquemas/tabelas de manejo estão disponíveis em livros-texto de Atenção Primária à Saúde como o Medicina Ambulatorial (1) e Tratado de Medicina de Família e Comunidade (2). De maneira geral, ajustes de 15% na dose semanal da varfarina, promovem alteração de 1,0 no INR. Por consequência ajustes de 10% na DTS provavelmente modificarão o INR em 0,7 a 0,8. A resposta individual a varfarina é muito variável. Cada pessoa deve ter um plano terapêutico individual. O tratamento pode ser iniciado com doses de 5 a 10 mg diárias.
O INR deve ser dosado diariamente até que o alvo seja atingido e mantido por 2 dias consecutivos. A partir daí, deve-se dosá-lo 2 vezes por semana, durante 1 a 2 semanas. Se o alvo for mantido, as dosagens podem ser espaçadas para até 4 semanas.
Nos casos de primeiro episódio de trombose venosa profunda (TVP) há indicação de anticoagulação oral no período de 6 meses, com INR alvo de 2,0-3,0, para prevenção de recorrência. O número necessário tratar (NNT) para evitar 1 desfecho é 4,5.
O manejo inicial da TVP envolve a anticoagulação com heparina em ambiente hospitalar. A varfarina deve ser iniciada concomitantemente para manutenção da anticoagulação pós alta. A heparina só poderá ser suspensa após duas medidas consecutivas com o INR na faixa terapêutica, com no mínimo quatro dias de sobreposição.”    ”Não ter um médico regular é tido como um dos fatores associados à má adesão ao tratamento anticoagulante, logo, a relação médico-pessoa longitudinal, integral e o vínculo entre o profissional e a pessoa são essenciais para o sucesso do tratamento. É importante que as pessoas sejam orientadas sobre as peculiaridades do tratamento e que sejam mantidas “portas abertas” para acessibilidade ao médico durante o tratamento.
As doenças tromboembólicas, ou condições com potencial para causá-las, são frequentemente diagnosticadas na prática da Atenção Primária à Saúde (APS). Muitos pacientes que são hospitalizados por eventos tromboembólicos necessitam acompanhamento da terapia anticoagulante a longo prazo, eventualmente ad eternum. Entre esses eventos, destacam-se a tromboembolia venosa (trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo pulmonar), a fibrilação atrial, as próteses cardíacas, a cardiopatia isquêmica, a doença cerebrovascular e a vasculopatia arterial periférica.
Prescrever a dose de anticoagulante que atinja supressão suficiente da trombose e que diminua, ao máximo, o risco de sangramento pode ser um desafio, mesmo assim, a maior parte dos pacientes anticoagulados podem ser manejados na própria APS. Com manejo cuidadoso e monitorização adequada, presume-se que seja possível obter resultados semelhantes àqueles obtidos em grandes ensaios clínicos. Por outro lado, o acompanhamento não-ideal (p.ex., repetir dosagem do INR somente a cada 4 a 6 meses) pode levar à perda do benefício da terapêutica anticoagulante, fazendo com que os riscos de sangramento suplantem os potenciais benefícios.

DOSE-RESPOSTA: Além de fatores genéticos pouco conhecidos, a resposta individual à varfarina é influenciada por vários fármacos, variações no conteúdo de vitamina K da dieta e diversas comorbidades. Alguns medicamentos fitoterápicos e vitaminas também podem modificar seu efeito. É importante lembrar que nenhuma dessas condições ou fármacos contra-indicam o uso da varfarina, mas uma monitorização mais frequente é recomendada. Da mesma forma, o consumo de alimentos ricos em vitamina K não deve ser proibido, pois são saudáveis; entretanto, deve-se orientar o paciente a usá-los em quantidade constante. Com relação à interação medicamentosa, pode não haver efeito de classe, já que alguns medicamentos, mesmo de classe farmacológica semelhante a fármacos que têm comprovada interação, não apresentam evidência de interação com a varfarina. COMPLICAÇÕES: a hemorragia é a complicação mais comum. Aproximadamente 10% dos pacientes têm um episódio de sangramento por ano de anticoagulação. Desses, de 2,5 a 3% têm sangramento maior e 1%, hemorragia intracraniana, frequentemente fatal ou deixando sequelas. A intensidade da anticoagulação é provavelmente o fator de risco mais importante para sangramento intracerebral, com o risco aumentando dramaticamente quando o INR for maior que 4,0. Para o paciente individual, o risco cumulativo de sangramento é diretamente relacionado ao tempo de anticoagulação, sendo a maior frequência nos primeiros meses de uso. A necrose cutânea é uma situação rara, mas séria. É causada por trombose extensa de vênulas e capilares da gordura subcutânea. Quando essa condição é suspeitada, a varfarina deve ser suspensa e iniciada a administração de heparina. Outras complicações descritas incluem alopecia, diarréia, náuseas, anorexia, leucopenia, hepatoxicidade e purple/blue toe syndrome. ORIENTAÇÕES À PESSOA EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL
  • A ingestão de vitamina K deve ser regular. A orientação de um nutricionista pode ser de grande valia.
  • Evitar atividades de risco de sangramento e trauma.
  • Não compensar a dose esquecida no dia seguinte; se perder mais doses, entrar em contato com seu médico.
  • A varfarina pode causar hematomas e sangramento; em caso de hematomas em excesso e/ou sangramentos, entrar em contato com seu médico.
  • Muitos medicamentos interagem com a varfarina. Avisar seu médico sempre que houver necessidade de nova medicação.
  • Evitar automedicação.
  • Mulheres em idade fértil devem evitar engravidar durante o uso de varfarina. Converse com seu médico sobre o planejamento familiar.
  • O exame usado para monitorar a terapia é o INR. O alvo terapêutico é INR entre 2,0 e 3,0.
  • Entrar em contato com seu médico caso apresente diarreia, hipertermia, edema.