Quais os cuidados para o tratamento odontológico de pacientes com sífilis?

Os pacientes de uma Doença Sexualmente Transmissível (DST) apresentando lesões orais de sífilis devem ser tratados dando prioridade às lesões dos tecidos da mucosa oral, deixando o tratamento dentário para um segundo tempo, a não ser que o mesmo apresente sintomatologia de dor odontogênica (1). A preocupação durante o atendimento a pacientes portadores da sífilis reside no fato de que as DST possibilitam um envolvimento oral considerável. Todas as formas de DST são contagiosas e podem contaminar os instrumentos odontológicos, resultando em infecção acidental de outros pacientes ou mesmo do cirurgião dentista.
As lesões secundárias mais frequentes da boca incluem: máculas sifilíticas – lesões maculares que aparecem no palato duro e manifestam-se como lesões vermelhas, firmes, ligeiramente elevadas; pápulas sifilíticas – são lesões raras que se manifestam nódulos arredondados firmes, vermelhos, com centro ulcerado acinzentado geralmente na mucosa jugal ou comissuras; placas mucosas – as descrições são variadas e incluem erosões ou úlceras rasas recobertas por um exsudato mucoso acinzentado e bordos eritematosos. Podem aparecer em qualquer parte da boca. Estas lesões podem coalescer formando lesões serpentiformes ou às vezes já aparecem com este aspecto (2).
O tratamento da sífilis necessita de avaliação individual e de uma abordagem terapêutica individualizada. O tratamento de eleição é a penicilina. A dose e o esquema de administração variam de acordo com a fase da doença, envolvimento neurológico e estado imunológico do paciente. Para pacientes com alergia comprovada à penicilina, a doxiciclina é a segunda linha de tratamento, embora tetraciclina, eritromicina e ceftriaxona também tenham demonstrado atividade antitreponêmica (3).

Complementação: A sífilis é uma doença de fácil diagnóstico e, seu tratamento, quando executado precocemente, é rápido, não deixa sequelas e, é de baixo custo, sendo o cirurgião-dentista um profissional privilegiado para o diagnóstico e tratamento precoces desta manifestação, pois as lesões na cavidade oral são indicadores da enfermidade. O profissional da Odontologia deve conhecer esta doença já que a boca é a localização extragenital mais comum das lesões sifilíticas (4). É imprescindível o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI), bem como a execução de todos os procedimentos de biossegurança, a fim de, não apenas evitar a contaminação cruzada entre os pacientes, mas, também, a contaminação do próprio profissional de saúde (5). A sífilis é causada pelo Treponema pallidum, espiroqueta que sobrevive somente em superfícies úmidas, portanto, as maneiras primárias de transmissão são as venéreas ou da mãe para o feto. A infecção primária é concentrada em adultos jovens, sendo diagnosticada, mais frequentemente, no sexo masculino. Quando não tratada de modo adequado, a doença transcorre progressivamente, determinando seus estágios de sintomas. O primeiro estágio, denominado sífilis primária, torna-se evidente, clinicamente, duas a três semanas após a inoculação inicial. É caracterizado pelo cancro, que se desenvolve em áreas de inoculação. A genitália externa e o ânus são os sítios mais comuns, e as lesões iniciam-se como pápulas, que sofrem uma ulceração. O cancro duro sifilítico ou primário tem ocorrência muito alta na cavidade oral e quando atinge a língua e lábios a úlcera é profunda de base endurecida, bordos elevados, crateriforme e indolor. Quando é inoculado no palato duro, mostra lesão na forma de úlcera rasa de fundo esbranquiçado e halo eritematoso ao redor, de contorno irregular sem bordos elevados. O estágio seguinte, conhecido como sífilis secundária (disseminada), pode ser diagnosticado clinicamente quatro a dez semanas depois da infecção inicial (5). Os sintomas sistêmicos frequentemente ocorrem durante essa fase. Os mais comuns são a dor de garganta, mal-estar, cefaleia, perda de peso, febre e dor musculoesquelética. As erupções também podem envolver a cavidade oral e se apresentam como áreas maculopapulares, vermelhas. Adicionalmente, cerca de 30% dos pacientes apresentam áreas superficiais irregulares de necrose da mucosa com coloração acinzentada, conhecida como placas mucosas. A membrana superficial pode ser removida, revelando o tecido conjuntivo subjacente cruento. Estas se encontram em qualquer superfície da mucosa, porém são mais comumente encontradas na língua, lábios, mucosa jugal e palato. Ocasionalmente, durante este momento, podem surgir lesões papilares, que se assemelham aos papilomas virais e são conhecidas como condiloma cuminatun (3). Após o segundo estágio, os pacientes entram em um período assintomático, livres de lesões e sintomas, conhecido como sífilis latente. Este período de latência pode durar de um a vinte anos, após o que 30% dos pacientes desenvolvem o terceiro estágio, conhecido como sífilis terciária. Esta fase inclui a mais séria de todas as complicações e pode causar doença cutaneomucosa, cardiovascular e/ou neurológicas (envolvimento do sistema cardiovascular ou nervoso tem sido chamado de sífilis quaternária). Nesta fase ocorrem inflamações granulomatosas conhecidas como goma sifilítica, que na cavidade oral atinge principalmente o palato e eventualmente a maxila na forma de nódulos granulomatosos que se ulceram, promovendo intensa necrose dos tecidos moles, deixando os ossos descobertos com consequente perda óssea. Uma manifestação clínica como sequela é a perfuração do osso palatino provocando comunicação buco-sinusal. A goma na língua é mais rara, antigamente, juntamente com o cancro sifilítico, era confundida com lesão de carcinoma espinocelular, quando na verdade não tem relação entre estas duas entidades patológicas (3). Somente nos dois primeiros estágios, um paciente com a sífilis é altamente contaminante, mas as gestantes também podem transmitir a infecção durante o estágio latente. A transmissão maternal, durante os dois primeiros estágios de infecção, quase sempre resulta em aborto, natimorto ou bebês com malformações congênitas. Quanto antes a mãe tenha tido a infecção, menor será a chance de infecção fetal. Infecções do feto podem ocorrer em qualquer momento durante a gestação, mas as sequelas não começam a se desenvolver até o quarto mês de vida intrauterina. As mudanças clínicas secundárias à infecção fetal são conhecidas como sífilis congênita (5). Atributos APS: O acesso ao cuidado médico e odontológico ao portador de sífilis deve ser garantido em toda e qualquer fase de seu tratamento, visando acompanhar seu estado de saúde geral e promover os cuidados necessários ao seu bem-estar. A longitudinalidade é essencial para acompanhamento da evolução do paciente, principalmente gestantes com sífilis, fazendo com que elas façam o tratamento completo, serão evitados casos de sífilis congênita e todas as suas complicações, o que permanece um grande problema de saúde pública no Brasil. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmissão vertical, as ações de diagnóstico e prevenção precisam ser reforçadas especialmente no pré-natal e parto; porém idealmente essas ações seriam mais efetivas se realizadas com a população em geral, ainda antes da gravidez ocorrer (6). Educação Permanente: Por meio de ações informativas/educativas pode-se promover maior conscientização da população em geral e, especialmente, das populações mais vulneráveis (prostitutas, usuários de drogas intravenosas, etc.) com relação às DST; a fim de que haja uma busca mais precoce dos serviços de saúde pelos indivíduos e parceiros, tornando as Unidade de Saúde a porta de entrada para esses pacientes, reduzindo assim a automedicação e a procura da resolução do problema em farmácias. Além disso, a observação de sinais e manifestações orais por parte do cirurgião-dentista, é essencial para o diagnóstico precoce de algumas doenças. Você conhece as manifestações orais provocadas pelo vírus HIV?

Bibliografia Selecionada

  1. SONIS et al. Princípios e Prática de Medicina Oral. Ed. Guanabara Koogan, 2001.
  2. Leão JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis. Clinics, 2006; 61(2):161-6.
  3. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
  4. BORAKS, S. Diagnóstico Bucal. Ed. Artes Médicas, 1996.
  5. SANTOS, G. A.; CERCATO, R. F.; ELIAS, C.; ELIAS, R. Sífilis: Um Problema de Saúde Pública. Notícias e artigos, Acervo Cispre, 2005. Disponível em: <http://www.cispre.com.br/acervo_detalhes.asp?Id=44 Acesso em: 29 jan 2015.
  6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. – (Série Manuais 24). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_sifilis_bolso.pdf> Acesso em: 29 jan 2015.