Quais são as principais causas de bloqueio de ramo direito (BRD)?

O bloqueio de ramo direto (BRD) acontece por um retardo na condução do estímulo elétrico em qualquer porção intraventricular desse ramo, resultando em um padrão eletrocardiográfico característico que inclui três critérios: (fig.1)

  1. Alargamento do QRS, com duração ≥ 120ms;
  2. Padrão rsr’, rsR’, rSR’ ou mais raramente um R puro em V1 ou V2;
  3. Onda S profunda e alargada (maior do que 40 ms) em DI e V6.

BRD_1

O bloqueio é definido como incompleto quando o QRS tem duração entre 110 e 120ms, na presença dos outros dois critérios apontados.

O BRD é um achado comum na população geral, com prevalência em torno de 0,2%, e na ausência de sinais clínicos de cardiopatia não tem valor prognóstico. Entretanto, o diagnóstico de um BRD novo tem significado clínico, com maior possibilidade de doença coronariana, insuficiência cardíaca e maior mortalidade cardiovascular. O BRD pode acontecer em cardiopatias de qualquer etiologia, por áreas de fibrose intersticial, e nesse contexto é um marcador do dano estrutural,com valor prognóstico. Dentre as causas mais freqüentes temos a cardiopatia hipertensiva, isquêmica (incluindo o infarto agudo do miocárdio), chagásica e a cardiomiopatia dilatada idiopática. Outras causas de cardiopatia dilatada, as cardiopatias congênitas, hipertrófica e as restritivas também podem cursar com BRD. Em todas elas, o bloqueio se correlaciona ao grau de acometimento cardíaco e tem significado prognóstico. A duração do QRS é um dado importante, pois um BRD incompleto, quando comparado ao completo, é ainda mais freqüente em indivíduos saudáveis, sem cardiopatia. Por outro lado, QRS muito alargado, superior a 140 ms, se correlaciona a cardiopatias mais graves. Diante de um paciente cujo ECG revela um BRD, o médico da atenção primária à saúde deve considerar se há sintomas sugestivos de cardiopatia (dispneia, dor torácica), se existem alterações ao exame físico (impulso cardíaco apical desviado, presença de bulhas acessórias ou sopros, etc), e a duração do complexo QRS. Em pacientes com alterações clínicas e/ou complexo QRS alargado, está indicada a pesquisa sorológica da doença de Chagas (em áreas endêmicas) e também um ecocardiograma. Após tais exames, o médico deve avaliar a necessidade de encaminhamento a um cardiologista.

Bibliografia Selecionada

  1. Libby, P et al. Braunwald´s Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2008.
  2. Surawicz, B et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part IV. Rautaharju, PM et al. JACC 2009; 53 (11): 976–81.
  3. Moffa, PJ, Sanches, PCR. TRanchesi – Eletrocardiograma Normal e Patológico, 7ª ed. Rocca, São Paulo, 2001.