Qual a abordagem inicial de um paciente com leucopenia?

Os leucócitos, ou glóbulos brancos, protegem o corpo de infecções e participam em muitos tipos de resposta imunológica e inflamatória. Existem dois tipos principais de leucócitos: os linfócitos, que são responsáveis pela produção de anticorpos e pela imunidade celular, e os fagócitos, que fagocitam e destroem os micro-organismos.
Neutrófilos, monócitos, macrófagos e eosinófilos são todos fagócitos. Os leucócitos interagem entre si e modulam respostas imunológicas pela liberação de citocinas, enzimas e substâncias vasoativas.
Em adultos, a contagem normal de leucócitos varia entre 5.000 e 10.000/mm³. Um nível de leucócitos abaixo de 4.500/mm³ é conhecido como leucopenia. Quando ocorre leucopenia, o primeiro passo mais importante é determinar qual tipo de célula está diminuído – os neutrófilos (neutropenia) ou os linfócitos (linfopenia).
A neutropenia existe quando a contagem periférica de neutrófilos é menor que 2.000/mm³. Defeitos de produção da medula óssea são responsáveis pela maior parte dos casos de neutropenia, que, nessa situação, sempre é acompanhada de alterações na contagem de hemácias e plaquetas.
Alterações na medula podem ocorrer como consequência de uma variedade de doenças, mas a lesão induzida por fármacos é a mais comum.

A lista abaixo contém algumas drogas que causam neutropenia:
Antiarrítmicos
Tocainida, procainamida, propranolol, quinidina
Antibióticos
Cloranfenicol, penicilinas, sulfonamidas, rifampicina, vancomicina, isoniazida, nitrofurantoína, ganciclovir
Antimaláricos
Dapsona, quinina, pirimetamina
Anticonvulsivantes
Fenitoína, etossuximida, carbamazepina
Hipoglicemiantes
Clorpropamida
Anti-histamínicos
Cimetidina, bronfeniramina
Anti-hipertensivos
Metildopa, captopril
Anti-inflamatórios
Fenilbutazona, sais de ouro, ibuprofeno, indometacina
Antitireoidianos
Propiltiouracil, metimazol
Diuréticos
Acetazolamida, hidroclorotiazida, clortalidona
Fenotiazinas
Clorpromazina, proclorperazina
Imunossupressores
Antimetabólicos
Agentes citotóxicos
Quimioterápicos
Outros agentes
Interferon recombinante, alopurinol, etanol, levamisol, penicilamina, zidovudina, estreptoquinase, carbamazepina, clozapina.
A radiação pode resultar em lesão de medula óssea aguda, autolimitada, ou em falência medular crônica. A lesão crônica induzida por radiação, assim como a toxicidade por benzeno, podem resultar no desenvolvimento de mielodisplasia e de leucemia não-linfocítica, que podem ser acompanhadas de neutropenia. A falência medular pode ser imunomediada por auto-anticorpos em pacientes com doenças reumatológicas ou autoimunes, que tipicamente apresentam-se com neutropenia isolada. A invasão medular por células neoplásicas, como nos cânceres de pulmão, mama, próstata e estômago, pode acarretar também neutropenia. Pacientes com deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 apresentam numerosos precursores de granulócitos anormais, que não conseguem se maturar e transformar-se em neutrófilos. A neutropenia também pode ser causada por alterações na periferia sanguínea. Infecções sistêmicas mobilizam neutrófilos circulantes e causam uma pseudoneutropenia, que se resolve quando a infecção é tratada adequadamente ou cura espontaneamente. Um artefato laboratorial pode ser visto pelo acúmulo de neutrófilos induzido pelo EDTA, o anticoagulante utilizado no tubo de coleta do hemograma, o que pode ser eliminado pela adição de canamicina na amostra. Clinicamente, a neutropenia pode ocorrer como manifestação de uma ampla variedade de doenças sistêmicas, cujas manifestações costumam dominar o quadro clínico. Muitos pacientes neutropênicos permanecem assintomáticos, principalmente aqueles cuja contagem de neutrófilos é superior a 1.000/mm³ e aqueles cuja duração é aguda ou breve. Quando ocorrem sintomas, eles geralmente resultam de infecções bacterianas. O risco de infecções bacterianas aumenta levemente quando o nível de neutrófilos cai abaixo de 1.000/mm³, mas é substancialmente mais alto quando a contagem é menor que 500/mm³. Assim, na abordagem diagnóstica da neutropenia, é importante avaliar:
  • Se a neutropenia é abaixo de 1.000/mm³ e há febre; nesse caso, encaminhar para internação hospitalar;
  • Se a neutropenia é isolada ou acompanhada de anemia e/ou plaquetopenia – nesse caso, avaliar VCM; se elevado, suspeitar de deficiência de ácido fólico e vitamina B12;
  • Se o paciente faz uso de medicações que causam neutropenia;
  • Avaliar a presença de doenças concomitantes, como neoplasias, doenças inflamatórias ou auto-imunes.
A linfopenia é definida como uma contagem de linfócitos abaixo de 1.500/mm³, sendo grave quando abaixo de 700/mm³. Pode resultar de anormalidades na produção de linfócitos, na circulação deles, ou na sua perda e destruição. A lista a seguir descreve algumas causas de linfopenia.
Anormalidades na produção de linfócitos
Desnutrição proteico-calórica.
Radiação
Agentes imunossupressores
Corticoesteroides
Ciclosporina
Infecções virais
Doença de Hodgkin
Mieloma múltiplo
Infecções granulomatosas disseminadas (micobacteriose, micose sistêmica)
Quimioterapia citotóxica
Alterações na circulação dos linfócitos
Infecção bacteriana/fúngica aguda
Cirurgia
Trauma
Hemorragia
Corticoesteroides
Infecção viral
Infecções granulomatosas disseminadas (micobacteriose, micose sistêmica)
Doença de Hodgkin
Destruição ou perda de linfócitos
Infecção viral (HIV, síndrome respiratória aguda grave)
Destruição de linfócitos mediada por anticorpos (Lupus Eritematoso Sistêmico)
Enteropatia perdedora de proteína
Insuficiência cardíaca congestiva
Drenagem ou ruptura de ducto torácico
Circulação extra-corpórea
Doença do enxerto-versus-hospedeiro
A causa mais comum de redução na produção de linfócitos no mundo é a desnutrição proteico-calórica. As alterações imunológicas resultantes da desnutrição contribuem para a alta incidência de infecções em populações mal-nutridas. A radiação e agentes imunossupressores também inibem a produção de linfócitos. Existe também uma série de estados de imunodeficiência congênitos. Alguns vírus são capazes de induzir linfopenia por infectar linfócitos, como o do sarampo, o da pólio, da varicela e o HIV. A redistribuição circulatória dos linfócitos é comum e geralmente representa respostas transitórias a uma variedade de eventos estressores, como infecções bacterianas, cirurgia, trauma e hemorragia. Essas respostas são provavelmente mediadas por altos níveis de corticoides endógenos que induzem a queda nos linfócitos circulantes. Em pacientes hospitalizados com linfopenia, as principais causas são infecção, cirurgia e corticoterapia. Dessa forma, todos os fatores acima devem ser considerados ao se avaliar paciente com linfopenia.