Qual a conduta para o controle das DST/AIDS e rastreamento de CA de colo de útero em mulheres homo/bissexuais?

Nos cuidados sexual ou reprodutivo deve-se considerar que qualquer paciente, mesmo grávida, pode ser uma mulher lésbica ou bissexual. Assim, nos atendimentos ginecológicos, às DST/AIDS/HIV, incluindo o planejamento familiar, deve-se contemplar o aconselhamento sobre prevenção e prática do sexo seguro, cuidado com uso de objetos (brinquedos eróticos), bem como a investigação de sintomatologia, pois a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e do HIV ocorre, também, através da relação sexual homossexual1.
Há estudos que demonstram que as DSTs e os problemas ginecológicos são menos comuns em pacientes lésbicas, que não praticam sexo com penetração peniana, porém reforçam a importância e necessidade de se examinar as pacientes, especialmente quando há história de contato heterossexual recente2.
O HPV pode ser transmitido de mulher para mulher, podendo ser encontradas anomalias citológicas cervicais mesmo em mulheres que nunca se envolveram em relações heterossexuais. Isto pode ser explicado pela transmissão do HPV através do contato oral-genital, brinquedos sexuais compartilhados, ou contatos digital-genital. O risco aumenta se a mulher tem história de relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros masculinos3.
Outros estudos, sobre o HPV4, destacam a transmissão do vírus, não apenas pelo contato sexual, como o estudo realizado em detentas de um presídio em SP. Este estudo correlacionou o comportamento sexual de 27 detentas que apresentaram resultado positivo para a presença de HPV na cavidade oral. Foi possível observar que das 27 amostras positivas para HPV, em 18 (66,67%) destas foi identificada a presença de infecção pelo HPV, sendo que dentre as mulheres com HPV havia tanto comportamento heterossexual quanto bissexual e homossexual4.
O HPV pode causar uma variedade de lesões hiperplásicas, pois os vírus pode ser mucosotrópicos, que infectam as mucosas oral, respiratória e genital; e, cutaneotrópicos, encontrados em indivíduos imunocompetentes e em portadores de epidermodisplasias verruciformes. Pode ser transmitido por via orogenital e não exclusivamente através da relação sexual com penetração5.
O contato sexual é o principal modo de transmissão do HPV. Em relação à transmissão para a cavidade oral, parece existir uma via materno-fetal e após o período neonatal, outros mecanismos podem estar envolvidos, como a inoculação a partir de lesões cutâneas para outro indivíduo ou auto inoculação. Alguns autores consideram que, em adultos, a principal via de contágio da infecção oral pelo HPV parece ser por meio da prática do sexo orogenital, porém, a transmissão do trato genital para a mucosa oral ou vice-versa não está esclarecida. Outros consideram que a infecção genital pelo HPV é considerada a doença viral mais frequente na população ativa sexualmente6,7.
Para o rastreamento do câncer de colo de útero, os estudos existentes indicam a mesma conduta de cuidados, independente da opção sexual, havendo poucas pesquisas desenvolvidas especificamente com mulheres homossexuais1,2,3. De acordo com Ferris et al, deixar de oferecer acompanhamento e o exame ginecológico de rotina para lésbicas ignora a necessidade universal para o rastreio do câncer de colo de útero, independentemente de práticas sexuais atuais, e representa uma prática negligente3.
As recomendações gerais de periodicidade, para o rastreamento do câncer de colo de útero, são: intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual (Grau de recomendação A); início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual (Grau de recomendação A); exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos (Grau de recomendação B); para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (Grau de recomendação B). Porém, quando os resultados estiverem fora da normalidade, é importante a avaliação individual, assim como em situações especiais como amostra insatisfatória para avaliação, gestantes, mulheres histerectomizadas, pós-menopausa, imunossuprimidas e sem atividade sexual8.
Precisamos minimizar as barreiras existentes para que lésbicas e bissexuais consigam chegar aos serviços de saúde de Atenção Básica / Atenção Primária e possibilitar a garantia de cuidados de saúde, com acolhimento para a integralidade e resolubilidade no cuidado, sendo receptivos e eticamente adequados no fornecimento de respostas às necessidades dessa população, sem qualquer discriminação com base em raça, cor, religião, nacionalidade, orientação sexual ou gênero percebido. Há algumas possibilidades sugeridas para melhorar o atendimento a esses usuários1:

  • Informar a toda a equipe que usuários de todas as orientações sexuais e identidades de gênero são bem-vindos e devem ser tratados com o mesmo respeito que outros pacientes.
  • Modificar formulários de registro, prontuários e questionários que exigem dos usuários informações para identificar a sua relação e status comportamental, para que sejam mais precisos e úteis. Por exemplo:
  1. Você é solteiro, casado, viúvo, divorciado ou tem um companheiro?
  2. Tem vida sexual ativa? Se sim, com homem, mulher ou ambos?
  3. Sente-se sexualmente atraído por homens, mulheres, ou homens e mulheres?
  4. Estas perguntas, podem ser feitas em formulários preenchidos pelos usuários ou constar em fichas de consulta, porém, atentar para a necessidade de codificar as respostas quando em questionários de preenchimento pelos usuários para evitar preocupações com a confidencialidade.
  • Ter uma política de não discriminação postada na área de recepção. Por exemplo: “Nesta unidade valorizamos a diversidade e não discriminamos com base em raça, idade, religião, deficiência, estado civil, orientação sexual ou gênero.”
  •  Usar linguagem inclusiva com todos os usuários e termos neutros como “parceiro” ou “cônjuge” em vez de “namorado” ou “marido”, quando o status de parceiro é desconhecido.
  • Ser um recurso para obter informações de saúde sobre orientação sexual e questões de gênero, tanto para os usuários quanto para suas famílias e a comunidade, fornecendo materiais educativos que listem os recursos da comunidade em local de fácil acesso, acolhendo e desenvolvendo escuta qualificada.