Qual diferença entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda durante a gestação e puerpério?

| 10 janeiro 2017 | ID: sofs-35773
Solicitante:
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Não há diferença significativa entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) [A]1. Ambas são heparina de baixo peso molecular (HBPM) e podem ser utilizadas para tratamento de trombose venosa profunda em gestantes e puérperas2,3,4, porém a dalteparina não deve ser usada em pessoas com síndrome coronariana aguda [A]1.
Para gestantes com TVP, a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular recomenda terapia com doses ajustadas de HBPM subcutânea ou de heparina não fracionada (HNF)2,5, até seis semanas pós-parto (tempo mínimo de anticoagulação: três meses) ou o tempo necessário para completar o período preconizado de anticoagulação. No puerpério, a critério médico, pode- se iniciar antagonistas da vitamina K (AVK), mantendo-se concomitantemente a HBPM até que se atinja a razão normalizada internacional (INR) (tempo da atividade da protombina) alvo, entre 2 e 3, quando então, pode ser suspensa. Para gestantes sob tratamento com HBPM ou HNF, recomenda-se descontinuar a heparina no mínimo 24 horas antes da indução de parto eletivo. Em mulheres que engravidam durante o tratamento de anticoagulação para TVP, recomenda-se a substituição de AVK por HNF ou HBPM durante a gravidez2.


No Brasil, apenas a dalteparina está inclusa na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), com a justificativa de não haver diferenças quanto a eficácia e segurança, em relação a enoxaparina [A]1, e porque o custo do tratamento é maior para a enoxaparina sódica e a nadroparina cálcica comparado a dalteparina [D] 6. Além disso, por ser a dalteparina efetiva na tromboprofilaxia em cirurgias abdominais de grande porte, na redução de eventos tromboembólicos em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte e na redução do risco de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos com doença aguda grave7.
A doença tromboembólica é uma importante causa de morte materna e menos de 10% das gestantes com suspeita de TVP têm a doença confirmada por testes objetivos. O diagnóstico definitivo é essencial, pela necessidade de tratamento imediato, avaliação para trombofilias e profilaxia em gestação futura, por ser considerada uma gestação de alto risco. A TVP caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores8, 9.
Portanto, para garantir o pré-natal e humanizar o atendimento de gestantes de alto risco para promover uma maternidade segura, espera-se que a equipe de atenção básica, como coordenadora do cuidado, acolha e oriente as gestantes e puérperas com TVP a evitar que o problema se agrave durante a gestação ou puerpério. Nessa lógica, é necessário ofertar serviços e ações conforme atribuições da Atenção Básica no cuidado às gestantes de alto risco, assim como realizar a coordenação do cuidado das usuárias ao longo da Rede de Atenção à Saúde (RAS), em especial a Rede Cegonha, promovendo o compartilhamento do acompanhamento junto aos serviços especializados de referência, de acordo com protocolos de Atenção Básica, organizando a referência e a contra-referência9,10.
Para atender às necessidades desse segmento, é necessário que a gestão municipal desenvolva estratégias com o objetivo de organizar a Rede Cegonha e os serviços de atenção à gestação, parto e puerpério, visando a uma assistência hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde (SUS). O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde, foi elaborado para orientar a equipe de saúde no diagnóstico e tratamento das doenças e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Esse documento, objetiva também uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuação mais coesa da equipe, assim como para a oferta de uma assistência eficiente e de qualidade8.

Grau de recomendação ANão há diferença significativa entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) para puérperas, porém a dalteparina não deve ser usada em pessoas com síndrome coronariana aguda;
Grau de recomendação D – o custo do tratamento é maior para a enoxaparina sódica e a nadroparina cálcica comparado a dalteparina.

 

Bibliografia Selecionada:

  1. Toma, Tereza Setsuko Heparinas de baixo peso molecular para profilaxia de trombose venosa profunda na gravidez. Avaliação de Tecnologias de Saúde. 2013; 14 (2) : 229-236. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/bis/v14n2/v14n2a14.pdf [acessado em 18 out 2016].
  2. Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Diretrizes clínicas de diagnóstico e tratamento da Trombose Venosa Profunda (2012/2015). p. 13-20 Disponível em: http://sbacv.com.br/pdf/diretrizes-2016/TROMBOSE-VENOSA-PROFUNDA.pdf [acessado em 18 out 2016].
  3. Chiou-Tan FY, Garza H, Chan KT, Parsons KC, Donovan WH, Robertson CS, Holmes SA, Graves DE, Rintala DH: Comparison of dalteparin and enoxaparin for deep venous thrombosis prophylaxis in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:678–685. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12960909 [acessado em 18 out 2016].
  4. Shafiq N, Malhotra S, Pandhi P, Sharma N, Bhalla A, Grover A . A Randomized Controlled Clinical Trial to Evaluate the Efficacy, Safety, Cost-Effectiveness and Effect on PAI-1 Levels of the Three Low-Molecular-Weight Heparins – Enoxaparin, Nadroparin and Dalteparin. The ESCAPe-END Study. Pharmacology 2006;78:136– 143. Disponível em: https://www.karger.com/Article/Abstract/96484 [acessado em 18 out 2016].
  5. Brasil. BVS Atenção Primária à Saúde. Telessaúde Brasil Redes. Existe caso de trombose venosa profunda sem indicação cirúrgica? Qual o tratamento? Disponível em: http://aps.bvs.br/aps/existe-caso-de-trombose-venosa-profunda-sem-indicacao-cirurgica-qual-o-tratamento/[acessado em 20 out 2016].
  6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_nacional_medicamentos_essenciais_rename_2014.pdf [acessado em 18 out 2016].
  7. Heerey A, Suri S. Cost effectiveness of dalteparin for preventing venous thromboembolism in abdominal surgery. Pharmacoeconomics 2005; 23(9):927-944. Disponível em: http://link.springer.com/article/10.2165/00019053-200523090-00005 [acessado em 18 out 2016].
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. p.221-222. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf [acessado em 18 out 2016].
  9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. p. 38-49. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n° 32). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf [acessado em 18 out 2016].
  10. Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA. Redes de atenção à saúde: a Rede Cegonha/Consuelo Penha Castro Marques (Org.). – São Luís, 2015. p. 9-30. Disponível em: http://www.multiresidencia.com.br/site/assets/uploads/kcfinder/files/REDE%20CEGONHA.pdf[acessado em 18 out 2016].

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