Qual conduta frente a um paciente com estenose carotídea?

Não foram encontrados Ensaios Clínicos Randomizados que comparassem grupos de pacientes portadores de sopro carotídeo acompanhados através da realização periódica de exame de imagem por diferentes períodos de tempo e cujo desfecho fosse avaliar a progressão da lesão endotelial. Os guidelines encontrados também não abordam de maneira objetiva a periodicidade da realização do exame de Ecodoppler em pacientes portadores de sopro, possivelmente porque o acompanhamento e tratamento dependem do grau de estenose carotídea . Portanto, esta será uma resposta ampla que envolverá dados relacionados a sensibilidade e especificidade dos exames de imagem para diagnóstico de estenose carotídea e qual a melhor conduta conforme o grau de estenose observado nos exames complementares.
De acordo o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) não há justificativa para realização de screening populacional de estenose carotídea em indivíduos adultos assintomáticos (grau D de recomendação). O exame de imagem das carótidas deve ser realizado de forma criteriosa em indivíduos com alto risco cardiovascular, como naqueles com conjunto de hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e obesidade. O rastreamento populacional necessitaria da realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir um episódio de acidente vascular cerebral.
O ultrassom possui uma sensibilidade de 81,1% e especificidade de 82,2%, enquanto que a ressonância nuclear magnética apresenta sensibilidade de 92,4% e especificidade de 74,5%. Ao analisar um grau de estenose de 70-99%, o ultrassom com duplex apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 87% e estes números para a ressonância nuclear magnética são 95% e 90% respectivamente. A angiografia é o melhor exame para estudo das carótidas, porém apresenta custo e risco mais elevados. O ultrassom é o exame mais disponível e barato e como apresenta boa sensibilidade e especificidade, torna-se o mais utilizado na detecção da estenose de carótida extracraniana nos pacientes de alto risco e naqueles que apresentam sopro carotídeo. Entretanto, cabe ressaltar que o ultra-som apresenta resultados falsos positivo de 20% para estenoses > 50% em pacientes sintomáticos e falsos positivo de 41% para estenoses < 60% em pacientes assintomáticos. Assim, é recomendado, antes de tomar a devida conduta, realizar angiografia de carótidas nos pacientes cujo ultra-som detectou estenose > 50%.
Existem três estratégias principais para o tratamento da estenose de carótida extracraniana: clínica, cirúrgica e endovascular. A primeira consta de estabilizar a placa através da modificação dos fatores de risco e de fármacos. Estudos com estatina em pacientes de alto risco mostraram regressão da placa e, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, diminuição da espessura da camada íntima com redução dos casos de acidente vascular cerebral. Ainda, a terapia antitrombótica provou reduzir o risco de acidente vascular cerebral naqueles com história de ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral. As outras duas estratégias visam eliminar ou reduzir a estenose de carótida extracraniana através da endarterectomia da carótida ou da angioplastia com stent. Pacientes sintomáticos com estenose > 70% têm evidências firmadas para a endarterectomia, baseadas nos dados de três grandes estudos randomizados, o NASCET, o European Carotid Surgery Trial (ECST) e o Veterans Affairs Cooperative Studies Program. Pacientes sintomáticos com estenose < 50% não mostraram benefícios da cirurgia sobre o tratamento clínico isolado. Em relação aos pacientes assintomáticos, estenoses < 60% mantêm melhor evidência para tratamento clínico, enquanto que estenoses > 60% tem um benefício significante para a endarterectomia, segundo de Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). É importante considerar o risco perioperatório, observando-se a experiência do serviço e a estabilidade do paciente antes de realizar a cirurgia, já que risco peri-operatório acima de 3% eliminaria o potencial benefício da operação. Os benefícios da endarterectomia em pacientes sintomáticos com estenose entre 50 e 69% no NASCET, ECST e outros foram claramente menores do que naqueles com estenose maior. Assim, nesse grupo, a endarterectomia tem maior valor para aqueles com alto risco de acidente vascular cerebral, como nos homens com 75 anos ou mais, sintomas hemisféricos e acidente vascular cerebral há 3 meses ou menos.
Uma revisão sistemática encontrada na Cochrane concluiu que a endarterectomia reduz o risco de AVC ou mortes em pacientes com mais de 70% de estenose, sendo este resultado generalizável apenas para pacientes operados por cirurgiões com baixas taxas de complicações (menores que 6%).