Qual é o antibiótico de escolha para pacientes idosos, sem outros fatores de risco, com pneumonia adquirida na comunidade?

As pneumonias constituem uma das principais causas de morte no mundo, especialmente em países em desenvolvimento. A mortalidade por pneumonia gira em torno de 12%, atingindo índices mais elevados em crianças até quatro anos de idade e em adultos com mais de 60 anos.
No grupo de pacientes com doença leve, tratados ambulatorialmente, a mortalidade é inferior a 1%. No Rio Grande do Sul, as pneumonias ocupam o segundo lugar entre as causas de internação hospitalar na população em geral, consideradas todas as idades, precedidas apenas pelo número de internações por parto normal.
As pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) podem ser definidas como infecções agudas do parênquima pulmonar, que acometem indivíduos fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 h após a admissão (1).
A maioria dos estudos identifica o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) como o agente causal mais freqüente em todas as idades e níveis de atendimento, seguido de (em ordem decrescente): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Vírus respiratórios, e Haemophilus influenza (mais encontrado nos pacientes tabagistas e portadores de DPOC) (2).
A escolha do local de tratamento baseado na gravidade da doença é a decisão mais importante a ser tomada após o diagnóstico. A Sociedade Americana de Tórax (ATS), entre outras recomendações, sugere a hospitalização para os pacientes com idade superior a 65 anos. A Diretriz brasileira para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009 (2) apresenta figuras com o escore de gravidade da doença da British Thoracic Society. Recomendamos fortemente a sua leitura.

 

Principais recomendações para o tratamento ambulatorial das PAC baseado nas diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009 (2):
  • Para a grande maioria dos pacientes com PAC, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente dirigida aos microorganismos mais prevalentes. Não raramente, mais de um patógeno pode estar presente, incluindo os atípicos, o que exige uma cobertura empírica mais ampla, sobretudo nos casos de maior gravidade. A terapia dirigida tem o potencial de minimizar os efeitos adversos, de diminuir a indução de resistência a antimicrobianos e de reduzir custos.
  • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (2)(B).
  • A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (2)(C).
  • A diminuição do tempo de tratamento reduz a exposição de pacientes com PAC a antibióticos, limita o risco de indução de resistência, reduz os custos e melhora a adesão e a tolerabilidade. Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (2)(A).
  • Em pacientes ambulatoriais, previamente hígidos, a primeira opção é um macrolídeo (ex: azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 3 dias ou 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida: 500 mg por via oral, de 12/12 horas por até 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberação prolongada): 1 comprimido por via oral por dia, por até 7 dias). A segunda opção é um beta-lactâmico (ex. Amoxilicina: 500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7 dias). Com o uso de beta-lactâmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados.
  • Para pacientes ambulatoriais com doenças associadas ou uso de antibiótico nos últimos 3 meses, a primeira opção é uma quinolona (levofloxacina 500 mg/dia; moxifloxacino: 400 mg/dia) ou a associação de um beta-lactâmico com macrolídeo. O mesmo esquema deve ser prescrito para os pacientes internados não-graves.
  • A diretriz brasileira para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009 não considera a idade como fator isolado para a decisão sobre o local onde deve ser realizado o tratamento ou qual esquema terapêutico deve ser escolhido. Outros fatores de risco para pneumonia grave devem ser considerados.
  • Quando a decisão for de tratamento ambulatorial, um controle em 48 a 72h é necessário, porque esse é um período crítico para os pacientes que evoluem mal.

Bibliografia Selecionada

  1. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a Ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
  2. Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras Pneumol [Internet]. 2009 [citado 2010 Jun 30];35(6):574-601. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v35n6/v35n6a11.pdf Acesso em: 2 jul 2010.