Qual é o tratamento mais indicado para o câncer de colo uterino?

O tratamento das neoplasias intraepiteliais dar-se-á de acordo com o tipo e extensão da lesão. Em sua maioria, é conservador, ou seja, as técnicas utilizadas são a eletrocoagulação, crioterapia, coagulação a laser, excisão ampla com alta freqüência (CAF) e a conização (CAF ou bisturi).
A observação é possível quando as lesões são pequenas, com alterações histológicas leve, totalmente visíveis, com concordância citocolpo-histológica, em pacientes com possibilidade de acompanhamento rigoroso (Grau de Evidência C). Os mesmos critérios devem ser observados quando se opta pelo tratamento destrutivo (eletrocoagulação, crioterapia, vaporização com laser, termocoagulação ou fotocoagulação com infravermelho).
O tratamento excisional (alça, laser, bisturi) está recomendado nos demais casos (Grau de Evidência B). A excisão com alça ou Loop Electrosurgical Excision Procedure, ou a cirurgia de alta freqüência (CAF), utiliza gerador de alta freqüência.
Em uma revisão de 21 estudos randomizados controlados, analisando o tratamento de neoplasias intra-epiteliais cervicais (qualquer grau) com crioterapia, conização, ablação com laser e CAF, a conclusão foi de que não há diferenças de persistência ou resolução no tratamento de tais neoplasias entre estas técnicas (Grau de Evidência B).
Outra revisão com 23 estudos randomizados controlados, analisando o tratamento de neoplasias intra-epiteliais cervicais com todas as técnicas, concluiu que não há uma técnica cirúrgica superior para o tratamento destas neoplasias (Grau de Evidência A).
A crioterapia deve ser reservada a lesões de baixo grau (Grau de Evidência B). Estudos devem apontar o melhor custo-beneficio entre a biopsia dirigida mais o tratamento subseqüente, ou “olhar e tratar”, feito com a cirurgia de alta freqüência.
O tratamento do carcinoma micro invasor (caracterizado por apresentar invasão de até 3mm em profundidade e extensão horizontal de até 7 mm) que não invade espaços vasculares também pode ser conservador, pela conização, já que tais lesões apresentam um risco inferior a 0,25% de estarem além de seus limites histológicos (Grau de Evidência B).
O tratamento dos demais casos de câncer de colo deve ser radical, cirúrgico, radioterápico e quimioterápico (Grau de Evidência B). Nos casos com indicação cirúrgica, a conduta é a histerectomia radical que retira o útero, o terço superior da vagina e os paramétrios, com linfadenectomia pélvica (Grau de Evidência B). A cirurgia pode ser por via abdominal (Werthein-Meigs) ou por via vaginal mais laparoscópica (Schauta com linfadenectomia). A conservação dos ovários é pensada nas pacientes em idade reprodutiva. A histerectomia não-radical no câncer de colo é um procedimento iatrogênico por ser insuficiente como tratamento cirúrgico e por criar dificuldades para a radioterapia (Grau de Evidência C).
Quanto à sobrevida de cinco anos, no último boletim anual o tratamento cirúrgico se mostra superior à radioterapia nos estádios IA (97% vs. 78%), IB (86,7% vs. 74,9%) e IIA (82,2% vs. 74,9%); a partir do estádio IIB, a radioterapia da melhores resultados, com 73, 9% de sobrevida contra 58,4% na cirurgia (Grau de Evidência C).
Em uma revisão com oito estudos randomizados e controlados (n = 2.054), um estudo prospectivo (n = 263), 26 retrospectivos ( n = 11.265), quatro revisões de literatura ( n = 20.442) e 10 capítulos de livros, analisando tratamento e sobrevida, a radioterapia foi o tratamento dominante, sendo tão efetiva quanto a cirurgia para tumores iniciais; entretanto, somente estudos de língua inglesa foram incluídos, tornando difícil um julgamento de efetividade a partir dessa revisão (Grau de Evidência A).
As duas modalidades de tratamento (cirurgia ou radioterapia e quimioterapia), contudo, não são exatamente comparáveis, já que as séries cirúrgicas consistem em pacientes mais jovens, em melhor estado clinico e com tumores de menor volume. As vantagens da cirurgia incluem preservação da função ovariana e da função sexual após o tratamento. As complicações incluem disfunção e formação de fistula.
A principal vantagem da radioterapia é evitar um procedimento cirúrgico maior e sua complicação em pacientes com más condições clínicas. As complicações da radioterapia incluem perda da função ovariana, disfunção sexual, gastrintestinal ou vesical, além de fistulas retrovaginais e/ou vesicovaginais.
Pacientes com invasão do terço superior da vagina, mas sem envolvimento de paramétrios, têm manejo idêntico ao das pacientes com tumor limitado ao colo (cirurgia ou radioterapia) (Grau de Evidência B).

 

 

Bibliografia Selecionada

  1. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
  2. Pecorelli S. Benedet JL, Beller U, Creaseman WT, Heintz AP, Petterson F. FIGO annual report on the results of treatment of gynaecological cancer. J epidemiol biostat. 2001;24:1-184.