Qual medicação usar em pacientes diabéticos tipo 2, usando metformina + glimepirida em dose máxima, sem controle adequado da glicemia? Deve ser iniciada a insulinoterapia?

Não encontramos uma comparação entre troca de fármacos, associação de novos fármacos e início de insulinoterapia. Entretanto alguns artigos de boa qualidade encontrados podem ser úteis na resolução da dúvida. Sabe-se que a maioria dos pacientes em uso de hipoglicemiantes orais ao longo de um período variável de tempo irá evoluir para o uso de insulinoterapia para controle adequado dos níveis glicêmicos. Em pacientes já em uso de uma associação de drogas, como é o caso desta consultoria, nos níveis máximos tolerados, pode-se optar como última alternativa antes de se iniciar insulinoterapia pela associação de uma terceira droga que seria a Acarbose (Acarbose 100 mg 3X ao dia). Como não existe comparação entre os desfechos de associação de Acarbose como terceira droga hipoglicemiante oral ou insulina deve-se individualizar a decisão médica para cada paciente, conforme a preferência do mesmo (Medicina Centrada no Paciente). Talvez uma boa estratégia para pacientes muito resistentes ao início da insulinoterapia seja iniciar com a Acarbose e orientar o paciente que esta será a última tentativa possível sem o uso de insulina sub-cutânea. (Grau D)
No caso de se iniciar a insulinoterapia pode-se manter a metformina e a sulfoniluréia, pois os benefícios destas drogas parecem ser úteis mesmo em pacientes em uso de insulina, principalmente a metformina por seu efeito em melhorar a ação periférica da insulina. A Acarbose deve ser retirada. (Grau A)

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Bibliografia Selecionada

  1. Lam KS, Tiu SC, Tsang MW, Ip TP, Tam SC. Acarbose in NIDDM patients with poor control on conventional oral agents. A 24-week placebo-controlled study. Diabetes Care. 1998 Jul;21(7):1154-8.  Disponível em: <http://care.diabetesjournals.org/content/21/7/1154.full.pdf>
  2. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, Davies MJ, Keenan JF, Paul S, Levy JC; 4-T Study Group. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1716-30. Disponível em:<http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/357/17/1716>