Qual o antibiótico mais efetivo para o tratamento de crianças com pneumonia comunitária?

O tema é relevante para APS. No Brasil, a insuficiência respiratória aguda, que pode ser uma das complicações de pneumonias, representa a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos. O impacto das pneumonias na mortalidade infantil ainda é preocupante nos países em desenvolvimento. Os fatores de risco envolvidos no aparecimento de pneumonias em crianças, principalmente, para evolução desfavorável e mortalidade, são prioridades para identificação, vigilância e cuidado em APS (como vacinação incompleta, ausência de aleitamento materno, condições sócio-econômicas e ambientais inadequadas, baixo peso ao nascer, entre outros).
Os casos selecionados e os desfechos avaliados pelo estudo foram basicamente clínicos, o que amplia sua relevância em APS, pois muitas vezes enfrentamos dificuldades para obtermos exames complementares que auxiliem o diagnóstico. E os desfechos clínicos são os de maior interesse para os pacientes. Além disso, entre os antibióticos avaliados, alguns são bastante utilizados, inclusive estando disponíveis em muitas Unidades Básicas de Saúde, como o co-trimoxazol e a amoxicilina.
No entanto, o fato desse estudo ter demonstrado que a amoxicilina e a penicilina procaína foram mais efetivas que o co-trimoxazol, em relação a alguns dos desfechos avaliados no contexto de nosso interesse (ambulatorial), pode implicar algumas considerações. A Organização Mundial de Saúde recomenda que, em casos de pneumonia infantil sem complicações em países onde as taxas mortalidade sejam superiores a 40 por 1000 nascimentos, o antibiótico de primeira escolha seja o co-trimoxazol. À luz dessa revisão sistemática, essas recomendações provavelmente deveriam ser melhor avaliadas.
O custo da amoxicilina é mais elevado que o do co-trimoxazol, se considerarmos o seu uso por cinco dias. Mas já existem dois estudos demonstrando que talvez não haja diferença quanto ao uso de três ou de cinco dias de amoxicilina para tratamento de pneumonias não complicadas em crianças. A redução para três dias de amoxicilina, caso comprovada, reduziria também o custo do tratamento, sendo de grande interesse para saúde pública. Na suspeita de germes atípicos (crianças acima de 6 anos), pode-se optar por macrolídeos.
Devido à existência de vários antibióticos para o tratamento de pneumonias comunitárias, há necessidade de mais estudos, usando metodologia similar e maior número de pacientes para comparar amoxicilina com amoxicilina mais ácido clavulânico, macrolídeos com amoxicilina e amoxicilina com cefalosporinas orais. Uma comparação entre co-trimoxazol e amoxicilina (três dias) irá ter relevância significante para saúde pública em países de baixa renda.

 

Resumo e comentário por Adriane Monserrat Ramos em 02/novembro/2007 Resposta baseada em evidência Neste resumo, consideraram-se apenas os resultados dessa revisão sistemática com enfoque ambulatorial, pertinentes à APS. Para o tratamento ambulatorial de crianças com pneumonia comunitária, amoxicilina é melhor que o co-trimoxazol (sulfametoxazol com trimetropim). Não há diferenças entre azitromicina e eritromicina, azitromicina e amoxicilina com ácido clavulânico ou cefpodoxima e amoxicilina com ácido clavulânico. Nessa revisão sistemática, foram incluídas 20 referências bibliográficas de igual importância. Sumário das Evidências Os desfechos avaliados na revisão sistemática aqui comentada foram: cura clínica (desfecho principal), falha no tratamento, recidiva, necessidade de hospitalização, período de hospitalização, necessidade de troca de antibióticos, necessidade de intervenção adicional e mortalidade (desfechos secundários e complicações). Cura clínica foi definida como melhora clínica e sintomática ao final do tratamento. Falha ao tratamento foi definida como o aparecimento de tiragem baixa, convulsões, sonolência ou incapacidade de mamar, freqüência respiratória acima do ponto de coorte para cada idade ao final do tratamento, saturação de oxigênio inferior a 90% pela oximetria de pulso depois de finalizar o tratamento. Perda durante o seguimento ou suspensão do estudo a qualquer momento depois do recrutamento foi considerada como falha ao tratamento na análise. Recidiva foi considerada como o reaparecimento de sinais de pneumonia ou doença grave dentro de até 14 dias após ter completado o tratamento. Principais resultados:
  • Amoxicilina e penicilina procaína foram mais efetivas que o co-trimoxazol para o tratamento de pneumonias comunitárias em crianças tratadas em ambulatório.
  • Amoxicilina com clavulanato foi superior à amoxicilina (apenas um estudo)
  • Não houve diferenças, comparando-se a eficácia no interior dos pares a seguir: penicilina injetável e amoxicilina oral, azitromicina e eritromicina, cefpodoxima e amoxicilina ou azitromicina e amoxicilina com ácido clavulânico.
Abaixo, as tabelas mais relevantes editadas.

Azithromycin versus erythromycin

Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size
04 Cure rate 3 363 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 1.17 [0.70, 1.95]
05 Failure rate 3 392 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 0.56 [0.16, 1.89]
06 Side effects 2 153 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 1.00 [0.46, 2.18]

Co-trimoxazole versus amoxycillin

Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size
03 Numbers received antibiotics in previous one week 1 595 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 0.67 [0.46, 0.97]
04 Failure rate 2 2054 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 1.33 [1.05, 1.67]
05 Cure rate 1 1459 Odds Ratio (Fixed) 95% CI 0.82 [0.63, 1.08]
   

Bibliografia Selecionada

  1. Kabra Sushil K, Lodha Rakesh, Pandey R M. Antibiotics for community acquired pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004874. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD004874. Acesso em: 03 junho 2015