Qual o papel da equipe de APS na puericultura de crianças com microcefalia?

A puericultura na Atenção Primária à Saúde /Atenção Básica (APS/AB) é uma prática de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança nos primeiros 24 meses de vida. É desenvolvido tanto pelo médico de APS ou pediatra, bem como, e geralmente nas unidades de saúde da família, pelo enfermeiro da Equipe de Saúde da Família.
No tocante aos cuidados com a criança com microcefalia, estes devem ser realizados desde a visita puerperal e na primeira consulta, sendo papel da equipe de saúde da família a oferta integral da assistência à saúde a todo caso de microcefalia em seu território. Todos os bebês com confirmação de microcefalia – recém-nascidos com 37 ou mais semanas de gestação e perímetro cefálico entre 32,1 cm e 33 cm estão entre -1 e -2 desvios padrões, segundo a curva de perímetro cefálico da OMS – devem manter as consultas de Puericultura na APS/AB.
Como os recém-nascidos podem apresentar alterações ou complicações específicas (neurológicas, motoras ou respiratórias, entre outras) o acompanhamento por diferentes especialistas em ambulatórios de especialidades será necessário quando confirmado o comprometimento de funções, sendo coordenado pela equipe de APS .

Assim, além de acompanhados por meio da puericultura, estas crianças também devem ser encaminhadas para estimulação precoce em serviços de reabilitação (Centro Especializado de Reabilitação, Centro de Reabilitação em Medicina Física, Centro de Reabilitação Física – nível intermediário, Serviço de Reabilitação Intelectual); por fisioterapeuta, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) ou vinculado às equipes da APS/AB; ou em Ambulatório de Seguimento de Recém-Nascido de Risco. É nesse sentido que a puericultura torna-se um instrumento valioso em disparar outros serviços especializados no cuidado a criança com microcefalia por meio do acompanhamento sistemático. De acordo com o Ministério da Saúde (2016), a atenção ao recém-nascido, lactente e criança com microcefalia deve ser realizada da seguinte forma: 1 - Cuidado ao recém-nascido no momento do parto/nascimento: caracterização por meio da medição imediata do perímetro cefálico (PC), logo ao nascer (Microcefalia: ≤ 32 cm ao nascimento). 2 - Aleitamento materno: aleitamento materno contínuo até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Vale ressaltar que a identificação do vírus Zika na urina, no leite materno, saliva, sangue e sêmen pode ter efeito prático apenas no diagnóstico da infecção, não se demonstrando que essas vias sejam importantes para a transmissão do vírus para outra pessoa. 3- Anamnese: • Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico (drogas ilícitas, álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras); • Antecedentes maternos (infecções intrauterinas, insuficiência placentária, controle pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas preexistentes); • Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez; • Exposição à radiação ionizante; • Presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção; • Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonográficos); e • Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia). 4- Exame Físico: A medida do PC deve ser acompanhada mensalmente após o nascimento e qualquer desaceleração do PC que coloque a medida da criança com PC abaixo de -2 desvios-padrões, pela curva da OMS, também deve levantar a suspeita e levar à notificação do caso, como deve ocorrer com qualquer lactente que se mantém em puericultura. Na comparação do perímetro cefálico com outros parâmetros do crescimento (microcefalia acompanhada de peso e comprimento também baixos, mas proporcionais, fala a favor de criança na faixa da normalidade), observar: • Presença de características dismórficas; • Presença de anomalias congênitas que comprometem outro(s) órgão(s); e • Avaliação neurológica do recém-nascido (descrever anormalidades). 5- Exame neurológico: quando se inicia o exame físico geral do recém-nascido, inicia-se simultaneamente, a avaliação neurológica. Postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação. Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, que reflete a integridade de vários níveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante aguardar a criança despertar para uma adequada avaliação. *O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional. ´Recém-nascido a termo apresenta-se com hipertonia em flexão dos membros, com postura semelhante a fetal, consegue inclusive manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns segundos quando levantado pelos braços, e movimenta-se ativamente ao ser manipulado. *A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de gestação e que o bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição, tornando a alimentação por via oral difícil em RN prematuro. *Voracidade - o reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os 3 meses de idade. *A preensão palmo-plantar obtém-se com leve pressão do dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé. *A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Caso a criança seja inclinada para frente, inicia-se a marcha reflexa. *Moro - o reflexo consiste em uma resposta de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos braços, com retorno a posição original. Tem início a partir de 28 semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas. 6- Triagem auditiva neonatal, também conhecida como “Teste da Orelhinha” - a APS/AB deve orientar para a realização da triagem nos primeiros dias de vida (24 h a 48 h), e preferencialmente ainda na maternidade.

Bibliografia Selecionada

  1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/12/PROTOCOLO-SAS-MICROCEFALIA-ZIKA-dez-15.pdf. Acesso em 26 de setembro de 2016.
  2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: http://combateaedes.saude.gov.br/images/sala-de-situacao/Protocolo_SAS_versao_3_atualizado.pdf. Acesso em 26 de setembro de 2016.
  3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf. Acesso em 26 de setembro de 2016.