Doses de insulina noturna superiores a 30U (1) e a falta de controle adequado com a insulina noturna (HbA1C > 7%) usada em associação com hipoglicemiante oral (metformina), afastados problemas de adesão ao plano alimentar e à atividade física, podem requerer esquemas mais complexos de insulinização.(1,2) Ocorrência de hipoglicemia também justificam mudanças no horário de administração ou fracionamento.
A insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) tem duração de ação intermediária (pico em 6 a 12h e duração usual 16 a 20h) e por esse motivo é utilizada 1 ou 2 vezes por dia (noite/antes do desjejum) para manter níveis basais de insulina. Insulinas de ação curta (por exemplo regular) podem ser utilizadas antes das refeições no manejo da hiperglicemia pós-prandial.
O efeito fisiológico primário da insulina é o aumento da disponibilidade de glicose em tecidos-alvo (principalmente músculos esqueléticos) e a redução da produção hepática de glicose em estados de jejum. (3)
A insulina aplicada à noite inibe a produção hepática de glicose, reduzindo a glicemia de jejum e, consequentemente, o perfil glicêmico das 24 horas. (2)
Ao invés de recomendar algoritmos específicos para o manejo da hiperglicemia, as últimas diretrizes da American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes são menos prescritivas e mais centradas no paciente, exatamente como espera-se da prática em Atenção Primária à Saúde (APS). As recomendações devem ser adaptadas às necessidades, preferências e tolerâncias individuais do paciente e baseadas em diferenças de idade e curso da doença. Outros fatores que interferem na definição do plano de tratamento individual incluem sintomas específicos, comorbidades, peso, raça/etnia, sexo e estilo de vida. A escassez de bons estudos comparando as diferentes estratégias de tratamento da hiperglicemia motivou a mudança de postura das referidas associações.
Esquemas de insulina com mais de uma aplicação diária requerem auto monitoramento da glicemia capilar e variam de acordo com os tipos de insulina utilizadas. A prescrição de tais tratamentos pode ser realizado no contexto da APS, desde que o profissional tenha capacitação e experiência para tal. De outra forma, o manejo deve ser compartilhado com especialista focal.
Aspectos chave no tratamento da hiperglicemia (3):

• As metas e a terapêutica devem ser individualizados de acordo com as características específicas do paciente.
• O cerne de qualquer tipo de programa de tratamento de diabetes tipo 2 ainda é dieta, exercício e educação.
• A metformina é o tratamento de primeira linha (na ausência de contra-indicações).
• Os dados quanto ao uso de outros agentes hipoglicemiantes são limitados. Uma abordagem razoável é a terapia de combinação, com o objetivo de minimizar os efeitos secundários.
• Muitos pacientes, ao final, necessitarão de insulina em monoterapia ou em combinação com outros medicamentos para controle adequado.
• Sempre que possível, o paciente deve participar de todas as decisões do tratamento, focando em suas preferências, necessidades e valores.
• A meta principal do tratamento deve ser a redução global do risco cardiovascular.