Quando iniciamos a insulinoterapia, é melhor uma dose noturna de NPH, pois há melhora do controle glicêmico por inibir a gliconeogênese hepática?

Doses de insulina noturna superiores a 30U (1) e a falta de controle adequado com a insulina noturna (HbA1C > 7%) usada em associação com hipoglicemiante oral (metformina), afastados problemas de adesão ao plano alimentar e à atividade física, podem requerer esquemas mais complexos de insulinização.(1,2) Ocorrência de hipoglicemia também justificam mudanças no horário de administração ou fracionamento.
A insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) tem duração de ação intermediária (pico em 6 a 12h e duração usual 16 a 20h) e por esse motivo é utilizada 1 ou 2 vezes por dia (noite/antes do desjejum) para manter níveis basais de insulina. Insulinas de ação curta (por exemplo regular) podem ser utilizadas antes das refeições no manejo da hiperglicemia pós-prandial.
O efeito fisiológico primário da insulina é o aumento da disponibilidade de glicose em tecidos-alvo (principalmente músculos esqueléticos) e a redução da produção hepática de glicose em estados de jejum. (3)
A insulina aplicada à noite inibe a produção hepática de glicose, reduzindo a glicemia de jejum e, consequentemente, o perfil glicêmico das 24 horas. (2)
Ao invés de recomendar algoritmos específicos para o manejo da hiperglicemia, as últimas diretrizes da American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes são menos prescritivas e mais centradas no paciente, exatamente como espera-se da prática em Atenção Primária à Saúde (APS). As recomendações devem ser adaptadas às necessidades, preferências e tolerâncias individuais do paciente e baseadas em diferenças de idade e curso da doença. Outros fatores que interferem na definição do plano de tratamento individual incluem sintomas específicos, comorbidades, peso, raça/etnia, sexo e estilo de vida. A escassez de bons estudos comparando as diferentes estratégias de tratamento da hiperglicemia motivou a mudança de postura das referidas associações.
Esquemas de insulina com mais de uma aplicação diária requerem auto monitoramento da glicemia capilar e variam de acordo com os tipos de insulina utilizadas. A prescrição de tais tratamentos pode ser realizado no contexto da APS, desde que o profissional tenha capacitação e experiência para tal. De outra forma, o manejo deve ser compartilhado com especialista focal.
Aspectos chave no tratamento da hiperglicemia (3):

  • As metas e a terapêutica devem ser individualizados de acordo com as características específicas do paciente.
  • O cerne de qualquer tipo de programa de tratamento de diabetes tipo 2 ainda é dieta, exercício e educação.
  • A metformina é o tratamento de primeira linha (na ausência de contra-indicações).
  • Os dados quanto ao uso de outros agentes hipoglicemiantes são limitados. Uma abordagem razoável é a terapia de combinação, com o objetivo de minimizar os efeitos secundários.
  • Muitos pacientes, ao final, necessitarão de insulina em monoterapia ou em combinação com outros medicamentos para controle adequado.
  • Sempre que possível, o paciente deve participar de todas as decisões do tratamento, focando em suas preferências, necessidades e valores.
  • A meta principal do tratamento deve ser a redução global do risco cardiovascular.
O diabetes é uma doença crônica. Seu manejo pode ser otimizado pelo acompanhamento regular pela mesma equipe de saúde (LONGITUDINALIDADE). É através deste acompanhamento que é possível fazer ajustes no tratamento, verificar adesão ao tratamento (medicamentoso e não-medicamentoso) e identificar possíveis complicações. A presença da figura do médico clínico de referência continua sendo fundamental mesmo quando a pessoa é encaminhada ao especialista. O cuidado com as interações medicamentosas, monitoração do tratamento, impacto da doença e suas complicações sobre as atividades cotidianas, atividade profissional e estado psico afetivo devem ser considerados (INTEGRALIDADE/COORDENAÇÃO DO CUIDADO). SOF Relacionada:
  1. Qual a orientação para a aplicação da mistura de insulina NPH com insulina regular?
  2. Quando insulinizar o paciente com diabetes mellitus tipo 2?
  3. Quando iniciar insulina para um paciente com Diabetes tipo 2?
  4. Como insulinizar o paciente com DM2? Com quais doses começar?
  5. Quais opções de insulinização do paciente com diabetes mellitus tipo 2?
  6. Pacientes diabéticos em uso de insulina podem receber apenas uma aplicação diária? Podem ser usados hipoglicemiantes orais em associação à insulina para pacientes com DM tipo2?
  7. Qual o melhor regime de tratamento com insulina para crianças com Diabetes Mellitus tipo 1: intensivo ou convencional?
  8. Qual medicação usar em pacientes diabéticos tipo 2, usando metformina + glimepirida em dose máxima, sem controle adequado da glicemia? Deve ser iniciada a insulinoterapia?