Quando iniciar insulina para um paciente com Diabetes tipo 2?

O ajuste do tratamento medicamentoso do diabetes deve sempre se basear nos níveis glicêmicos. A maioria dos estudos que avaliam a efetividade do controle glicêmico baseia-se em valores de glicemia de jejum para atingir um determinado alvo de hemoglobina glicosilada (A1C).
A Associação Americana de Diabetes (ADA) desenvolveu uma tabela que correlaciona a glicemia de jejum e valores de A1C (tabela 1) e recomendou metas desses parâmetros laboratoriais (tabela 2):

Glicemia de jejum (mg/dl)

A1C (%)

126 6
154 7
183 8
212 9
240 10
269 11
298 12

Tabela 1. Correlação entre glicemia de jejum e A1C. Adaptado de referência 1.

Hemoglobina glicada A1C < 7,0%
Glicemia pré-prandial 70 a 130 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 180 mg/dl

Tabela 2. Recomendação da ADA para controle glicêmico (1).

Para a redução de complicações microvasculares e neuropáticas, os níveis de A1C devem estar abaixo ou por volta de 7% (GRAU A). A ADA recomenda níveis mais próximos ao normal para casos selecionados, como pacientes com DM há pouco tempo, grande expectativa de vida e que não possuam doença cardiovascular estabelecida (GRAU B).
Da mesma forma, recomenda metas menos rígidas para pacientes com história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, complicações macro e microvasculares avançadas, grandes comorbidades e para aqueles com DM de longa data com dificuldade de atingir as metas apesar do tratamento otimizado (GRAU C). (1)
A ADA e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (AEED) recomendam o tratamento farmacológico do DM2 em estágios, iniciando com metformina. Se a meta de A1C não for atingida (isto é, se mantiver maior do que 7%), o passo seguinte é a adição de um hipoglicemiante oral (glibenclamida ou clorpropamida) ou de insulina basal. Não havendo o controle, o passo seguinte seria, respectivamente, iniciar ou intensificar a insulinoterapia, suspendendo o uso da sulfonilureia no primeiro caso (GRAU D), como na figura abaixo: (2)

imagem_final2

Assim, a insulina pode ser iniciada se o controle glicêmico não for satisfatório com a modificação do estilo de vida e a metformina, havendo ou não o uso associado de sulfonilureia. A ADA e a AEED propuseram as seguintes orientações para o início da insulina (2):

  • Iniciar com insulina intermediária à noite ou insulina de longa ação pela manhã ou à noite (pode-se iniciar com 10UI ou 0,2 UI/Kg).
  • Verificar glicemia capilar em jejum (HGT) diariamente e aumentar a dose em 2 UI a cada 3 dias até atingir o alvo (70-130 mg/dl). Pode haver maiores incrementos, 4 UI a cada 3 dias, se a glicemia estiver elevada (> 180mg/dl).
  • Se houver hipoglicemia ou glicemia de jejum abaixo de 70mg/dl, reduzir a dose noturna em 4 UI ou em 10% – o que for maior.

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Bibliografia Selecionada

  1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care. 2009 Jan;32 Suppl 1:S13-61. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S13.full.pdf+html Acesso em: 29 agosto 2009.
  2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2606813/ Acesso em 26 agosto 2009.