Quando insulinizar o paciente com diabetes mellitus tipo 2?

Ambos, pacientes e médicos, são muitas vezes relutantes em iniciar a terapia com insulina, apesar de sua comprovada eficácia e vantagem de custo em comparação com muitos novos agentes. Muitas vezes pela própria forma com que os médicos lidam com a insulinização ( “um castigo ao paciente não aderente” ou “a um insucesso terapêutico”) esse processo torna-se menos aceito pelos pacientes.
A literatura, no entanto, contraria essa visão. O estudo da UKPDS¹ revelou há anos que, devido ao progresso natural do diabetes tipo 2, a insulinoterapia será eventualmente indicada para muitos pacientes. O estudo ainda apontou ser necessária a insulinoterapia em 53% dos pacientes, enquanto na prática clínica observam-se percentuais bem menores (35% nos EUA, 30% na Europa, 14% na América Latina, 8-10% no Brasil).
Uma coorte canadense2 identificou que menos da metade dos pacientes com altos níveis de HbA1c tiveram, durante o tempo estudo, uma intensificação do tratamento como seria necessário, independente de serem atendidos por clínicos ou especialistas. Esses últimos, no entanto, eram mais agressivos na introdução de insulina do que os clínicos, o que pode ter contribuído para os menores níveis de HbA1c nos seus pacientes.
Posto isso, a insulina já poderia ser pensada como terapia inicial para alguns pacientes com diabetes tipo 2, especialmente os pacientes que se apresentam com A1C >10%; glicose em jejum >250 mg/dL; glicose aleatória consistentemente >300 mg/dL; cetonúria; vigência de estresse metabólico inequívoco como Infarto Agudo do Miocárdio ou Acidente Vascular Encefálico 3 (Nível D).
Em pacientes já em terapia com metformina em dose plena e mudança de estilo de vida – MEV – e controle glicêmico inadequado, a introdução da insulina é preferível quando os pacientes possuem HbA1c muito distante do alvo (>9%-10%) ou apresentam sintomas relacionados à hiperglicemia. Para aqueles com HbA1C mais próxima da meta terapêutica (entre 7% e 8,5%), é preferível a introdução de uma sulfoniuréia. (Nível D)
A diretriz da ADA/EASD4 recomenda uma introdução de 2a classe de anti diabético oral e/ou a transição precoces para novas estratégias de tratamento para alcançar as metas glicêmicas. Em termos gerais, isso significa insulinizar precocemente o paciente que não atinge as metas mesmo em uso de dois ou mais agentes orais. (Nível B)
Seria razoável tentar um terceiro agente oral (glitazonas, inibidores de DPP4 ou análogos de GLP-1) antes de iniciar a insulinoterapia em pacientes que estão próximos das metas e preferem não utilizar a insulina. Contudo, no contexto da atenção primária em que esses medicamentos de terceira linha não estão usualmente disponíveis e muitas vezes não são familiares ao profissional de saúde, se a HbA1c não está abaixo da meta com o uso de metformina e sulfoniuréias, sugerimos iniciar a insulinoterapia. (Nível D)
A maioria dos endocrinologistas geralmente reserva a insulinoterapia para hiperglicemias não mais controladas pelo uso combinado de dois ou três fármacos orais (o que ocorre em, pelo menos, 30-50% dos casos, após 10 anos do diagnóstico). Entretanto, como colocado acima, a insulinoterapia, segundo recomendações atuais da ADA e da EAS4, já pode ser utilizada mais precocemente, como alternativa aos antidiabéticos orais, quando as MEV e a metformina forem incapazes de manter a HbA1<7%.
Naqueles pacientes em uso de sulfoniuréias e metformina que iniciarem insulinoterapia plena, convencional ou intensiva, as sulfoniuréias são usualmente descontinuadas.
Em resumo, muitos pacientes com DM2 vão ao longo da história clínica precisar de tratamento com insulina. Assim, durante o seguimento, a insulinoterapia poderá ser iniciada a qualquer momento, nas seguintes situações 4:

  • Falência à terapia vigente com 2 ou 3 agentes orais e HbA1c >8;
  • Contra indicações aos agentes orais (falência renal ouhepática);
  • Durante a gravidez;
  • Durante cirurgias, infecções graves ou intercorrências clínicas severas.

 

SOF Relacionadas:
  1. Quando iniciar insulina para um paciente com Diabetes tipo 2?
  2. Como insulinizar o paciente com DM2? Com quais doses começar?
  3. Quais opções de insulinização do paciente com diabetes mellitus tipo 2?
  4. Pacientes diabéticos em uso de insulina podem receber apenas uma aplicação diária? Podem ser usados hipoglicemiantes orais em associação à insulina para pacientes com DM tipo2?
  5. Qual o melhor regime de tratamento com insulina para crianças com Diabetes Mellitus tipo 1: intensivo ou convencional?
  6. Qual medicação usar em pacientes diabéticos tipo 2, usando metformina + glimepirida em dose máxima, sem controle adequado da glicemia? Deve ser iniciada a insulinoterapia?
  7. Quando iniciamos a insulinoterapia, é melhor uma dose noturna de NPH, pois há melhora do controle glicêmico por inibir a gliconeogênese hepática?

Bibliografia Selecionada

  1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive bloodglucosecontrol with metformin on complications in overweight patients with type 2diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998.
  2. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, et al. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care 2005;28:600.
  3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care 37.Supplement 1 (2014): S14-S80.
  4. Inzucchi, Silvio E. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.