Que condições presentes no ECG contraindicam (ou não) a prática de atividades físicas em adultos com fatores de risco cardiovascular?

A liberação para a prática de exercícios físicos é motivo frequente de consulta ao médico da atenção primária. Ocasionalmente, diante de alguma suspeita clínica específica, o cardiologista pode ser convocado a opinar.
Basicamente é preciso considerar o perfil de risco cardiovascular do paciente e o tipo de exercício que se pretende fazer.
Há um consenso na literatura médica de que história clínica e exame físico cuidadosos estão indicados para todos os indivíduos antes da prática de exercícios competitivos, e as sociedades americanas de Cardiologia sugerem um questionário sistematizado com 14 itens:
Sintomas
1. Dor ou desconforto torácico relacionado ao esforço?
2. Síncope ou lipotímia sem etiologia definida?
3. Dispneia, fadiga ou palpitações associadas ao exercício?
4. Histórico de sopro cardíaco?
5. Aumento da pressão arterial?
6. Já houve restrição médica à prática de exercícios?
7. Algum médico já recomendou exames cardíacos?
Histórico familiar
8. Morte súbita precoce (antes dos 50 anos) em um ou mais familiares?
9. Doença cardíaca incapacitante em familiares de primeiro grau com menos de 50 anos?
10. Algum familiar com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, Síndrome do QT longo, Síndrome de Marfan, arritmias ou outras doenças genéticas?
Exame Físico
11. Sopro cardíaco?
12. Pulsos femorais anormais? (Coarctação de aorta)
13. Estigmas da Síndrome de Marfan?
14. Pressão arterial elevada?

Entretanto, é importante lembrar que adultos assintomáticos e sem fatores de risco não necessitam de liberação médica ou realização de um ECG para a prática de exercícios moderados como caminhadas, alongamentos, exercícios localizados, hidroginástica, etc. Pacientes sabidamente portadores de comorbidades que representam fatores de risco cardiovascular - hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, tabagismo ou histórico familiar de doença cardíaca precoce - devem ser avaliados antes da prática de exercícios moderados. A principal questão envolvida aqui é o risco de doença cardíaca isquêmica silenciosa, ainda não diagnosticada. É importante considerar:
  • Idade: a probabilidade de doença cardíaca isquêmica aumenta com a idade, e homens acima de 55 anos ou mulheres acima dos 65 anos são considerados grupos de risco;
  • Condição física geral/capacidade funcional: definir, na anamnese, qual é a classe funcional do paciente, se ele é ativo fisicamente, se há dor torácica ou dispneia relacionadas aos esforços;
  • Uso de medicamentos que sugiram doença cardíaca;
  • Presença de doenças pulmonares como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão pulmonar.
Pacientes com fatores de risco cardiovascular devem fazer ECG independente da prática de exercícios físicos, como parte da avaliação clínica e controle de suas comorbidades (indicação classe IIa, nível de evidência C). Um ECG que mostre sinais de hipertrofia ventricular esquerda em pacientes hipertensos não representa, por si só, contraindicação à prática de exercícios moderados. Ao contrário, sinais de hipertrofia ventricular esquerda em jovens ou em pacientes que não são hipertensos devem levantar a suspeita de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e justificar o encaminhamento ao cardiologista. Os exercícios físicos competitivos estão contraindicados na CMH devido ao risco de morte súbita. Se o ECG mostrar extrassistolia atrial ou alterações inespecíficas da repolarização não há contraindicação à prática de exercícios físicos, pois tais achados não são bons indicativos de cardiopatia estrutural. Ao contrário, extrassistolia ventricular frequente, flutter / fibrilação atrial, bloqueios de ramo (sobretudo o bloqueio do ramo esquerdo) e áreas de inatividade elétrica (compatíveis com infarto prévio) precisam ser melhor estratificados com extensão da propedêutica, antes que o paciente seja liberado para a prática de exercícios. Mais raramente o ECG pode mostrar um padrão de pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White), padrão de Brugada ou um prolongamento do intervalo QT, alterações que também requerem um encaminhamento ao cardiologista antes da prática de exercícios físicos. Por fim, pacientes com comorbidades e que desejam realizar exercícios vigorosos e/ou competitivos merecem avaliação cardiológica, com possível indicação de um teste ergométrico.