Sobre o uso de diuréticos tiazídicos no tratamento de HAS (Hipertensão arterial sistêmica), qual é a melhor opção?

A clortalidona foi a droga mais testada nos grandes ensaios clínicos, entre os diuréticos. Nesse contexto,  ALLHAT é, provavelmente, o mais emblemático ensaio clínico, visto que tentou definir qual a melhor primeira droga para manejo da HAS (e usou clortalidona como diurético).
Há poucos estudos comparando diretamente os dois fármacos, e a maioria deles compara desfechos intermediários como redução da pressão arterial ou da hipertrofia ventricular (2,3), sempre com vantagem para a clortalidona. Entretanto, recente estudo de coorte retrospectivo mostrou redução de eventos cardiovasculares com o uso de clortalidona comparado com hidroclorotiazida (4). Há outro estudo bem interessante nesse contexto, cujo desenho permitia a escolha de HCTZ ou clortatlidona como escolha para tratamento da HAS. No meio do estudo foi decidido que só seria utilizado clortalidona pela diminuição consistente de desfechos clínicos quando comparado com HCTZ (5). Por isso, realmente há evidências sugerindo que clortalidona é melhor que HCTZ para desfechos intermediários ou primordiais.
Sobre a posologia, há interessante artigo tentando justificar sob o ponto de vista farmacodinâmico e farmacocinético a vantagem da clortalidona sobre a HCTZ. Realmente para uma dose única a HCTZ tem duração de 12 horas. Contudo, para uso continuado, sua duração é de 16 a 24 horas. Já no caso da clortalidona, uma única dose dura de 24 a 48 horas, e o uso continuado de 48 a 72 horas. Visto isso, não há necessidade de utilizar nenhuma das duas medicações mais de uma vez ao dia. Esse mesmo artigo discute a dose-resposta da HCTZ, que tem crescimento linear até 25mg/dia em dose única, e depois não há ganho na diminuição da pressão com aumento da dose (mas há consequente aumento da hipocalemia, o que aumenta mortalidade). Por isso, não há motivo para usar HCTZ em doses superiores a 25 mg/dia para tratamento da HAS (outras situações como Doença De Meniere tem o uso de doses maiores justificado) (6).
Sugiro também leitura de um outro artigo que discute porquê, mesmo com tantas provas de maior efetividade da clortalidona, nos Estados Unidos ainda HCTZ é o diurético mais utilizado (7). Recente diretriz do NICE sobre tratamento anti-hipertensivo desestimula o uso do HCTZ, e diz que, no caso de uso de diurético, clortalidona deve ser a medicação de eleição (8).
O acompanhamento longitudinal permite verificar a adesão à mudança de estilo de vida e ao tratamento medicamentoso, assim como o surgimento de paraefeitos das medicações. O registro das informações pertinentes no prontuário é fundamental para o acompanhamento do indivíduo hipertenso. O conhecimento acerca da condição e seu tratamento deve ser oferecido ao longo do acompanhamento, em mais de um momento, do contrário, a enxurrada de informações pode dificultar o entendimento das orientações. Cabe ao médico ter o discernimento de individualizar caso a caso, dedicando um número maior de consultas àquelas pessoas mais doentes ou com maior dificuldade no controle pressórico.
Hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e adolescência, respeitando-se as características regionais, culturais, sociais e econômicas dos indivíduos. As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, combate ao sedentarismo e ao tabagismo. Atividades educativas, individuais ou em grupo, com o objetivo de estimular o desenvolvimento do autocuidado e de hábitos de vida mais saudáveis, podem ser úteis em todos os níveis de prevenção.
A HAS é motivo frequente de atendimento em APS. É tema de magnitude, transcendência e vulnerabilidade consideráveis. É importante que a equipe de saúde desenvolva estratégias de educação permanente para domínio do tema por toda a equipe e para oferecer um serviço orientado pelas melhores evidências disponíveis.

Categoria da Evidência:

Clortalidona deve ser utilizada como diurético preferencial para tratamento de HAS. 1B

Há evidências que o aumento da dose da HCTZ acima de 25mg/dia não provoca diminuição maior da pressão arterial sistêmica, mas apresenta maior incidência de efeitos adversos, principalmente hipocalemia. 1B

O uso de diuréticos tiazídicos deve ser acompanhado do controle rotineiro dos níveis de potássio. 1A

 

Bibliografia Selecionada

  1. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypetensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981–2997. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479764. Acesso em: 8 ago 2013.
  2. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJG, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension. 2006;47:352–358. Disponível em: http://hyper.ahajournals.org/content/47/3/352.short. Acesso em: 8 ago 2013.
  3. Ernst ME, Neaton JD, Grimm RH Jr., Collins G, Thomas W, Soliman EZ, Prineas RJ, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Long-term effects of chlorthalidone versus hydrochlorothiazide on electrocardiographic left ventricular hypertrophy in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Hypertension. 2011;58:1001–1007. Disponível em: http://hyper.ahajournals.org/content/58/6/1001.long . Acesso em: 8 ago 2013.
  4. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB. Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension. 2011;57:689–694.
  5. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1990; 82: 1616–1628. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/content/89/3/975.short. Acesso em: 8 ago 2013.
  6. Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension. 2004; 43: 4–9. Disponível em: http://hyper.ahajournals.org/content/43/1/4.short. Acesso em: 8 ago 2013.
  7. Kaplan NM. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare. Hypertension. 2011 Dec;58(6):994-5. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.183525. Epub 2011 Oct 24. Disponível em: http://hyper.ahajournals.org/content/58/6/994.short. Acesso em: 8 ago 2013.
  8. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B, on behalf of the Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;343:d4891–d4898. Disponível em: http://publications.nice.org.uk/hypertension-cg127/introduction. Acesso em: 8 ago 2013.
  9. Bianchini IM. Hipertensão Arterial Sistêmica. In: Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Gusso G, Lopes JMC; org. Porto Alegre: Artmed, 2012.
  10. Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes brasileiras de hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Supl.1):1-51. Disponível em:  http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf. Acesso em: 8 ago 2013.
  11. Ministério da Saúde. Hipertensão Arterial Sistêmica (Cadernos de Atenção Básica n.º 15). Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica, 2006. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad15.pdf. Acesso em: 8 ago 2013.
  12. Starfield, Barbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília : UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://pt.slideshare.net/eduriodocampo/ateno-primaria-barbara-stenphild. Acesso em: 8 ago 2013.