A continuidade do cuidado na atenção primária está associada a menor mortalidade

Questão Clínica

A continuidade do cuidado na atenção primária está associada à redução da mortalidade?

Resposta Baseada em Evidência

No geral, os resultados desta revisão sistemática sugerem que a continuidade “pessoal” do cuidado – em termos de relação estável e de confiança entre paciente e clínico – tem efeito variável, mas geralmente protetor, sobre a mortalidade, possivelmente com maior magnitude para alguns tipos de paciente, como idosos e diabéticos de meia idade. Os dados não são conclusivos sobre eventual efeito dose-resposta. Não há estudos que analisam adequadamente o impacto da continuidade “informacional” e “gerencial” na mortalidade.

Nessa revisão, os autores conceituam continuidade como o cuidado de indivíduos (ao invés de populações) ao longo do tempo, existindo três tipos principais de continuidade: pessoal (relação de confiança entre paciente e clínico assistente); informacional (registros clínicos acessíveis a todos envolvidos no cuidado); e gerencial (comunicação entre todos envolvidos no cuidado e coordenação entre eles).

Alertas

Contexto

Essa é uma boa revisão sistemática em cinco bases de dados relevantes – incluindo Medline e Embase – e literatura cinzenta de estudos quantitativos publicados em inglês ou francês até julho de 2019. O risco de viés nos estudos foi avaliado por ferramenta usual para tal – Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT). Não se observa problemas graves no processo de triagem e extração dos dados dos estudos. De quase 3 mil estudos, foram selecionados 13 trabalhos observacionais (7 com escore máximo no MMAT), sendo possível apenas realizar síntese qualitativa de seus resultados, já que a natureza dos dados dos estudos impediu uma meta-análise. Nenhum estudo foi realizado na América do Sul – não é certo se a exclusão do português e do espanhol como línguas teve papel nisso, apenas 2 trabalhos incluíram profissionais não médicos e apenas 2 estudos analisaram a população em geral. Todos os estudos avaliaram apenas a continuidade pessoal. Nove estudos encontraram menor risco de mortalidade geral associado a maior continuidade (nenhum com dados da população em geral), dois não encontraram associação e um resultados heterogêneos de acordo com diferentes medidas de continuidade. Dois estudos encontraram menor mortalidade por doença coronariana e um câncer ou doença pulmonar obstrutiva crônica. As medidas de efeito, em geral, foram modestas e heterogêneas. Os estudos não são conclusivos sobre os mecanismos da associação entre mortalidade e continuidade do cuidado na atenção primária, mas sugerem maior conhecimento do médico sobre o paciente, maior responsabilização dos médicos pelos pacientes acompanhados, maior adesão às orientações médicas devido maior confiança do paciente, e o fato de pessoas mais doentes usarem mais e procurarem os médicos mais disponíveis (fator de confusão).

Comentários sobre a aplicabilidade do estudo para APS no contexto do SUS, sob o ponto de vista clínico, de gestão da saúde e para o público em geral

Essa revisão pode causar estranheza a alguns que consideram que relações estáveis, de confiança e por longos períodos sejam algo inerente a um cuidado desejável a todos (efeito paraquedas). Mas os resultados heterogêneos e modestos encontrados apenas em estudos observacionais levanta a questão da necessidade de estudos controlados avaliando quais aspectos da prestação de cuidados pela atenção primária são mais efetivas e eficientes. Estamos em um momento em que deve ser incentivada a tomada de decisões clínicas e gerenciais baseadas em sólidos conhecimentos científicos, mesmo que não precisemos de ensaios clínicos robustos que provem que precisamos respirar para viver. No Brasil, esse alerta é ainda mais importante, já que o desafio de legitimar socialmente a atenção primária se mantem. Por fim, um cuidado importante aos leitores da Barbara Starfield, teórica da atenção primária mais relevante no Brasil: essa revisão sistemática trabalha com um conceito de continuidade – em 3 tipos principais – que une o que a autora vai abordar sob os conceitos de coordenação (continuidade de informação dentro do sistema), continuidade (cuidado prestado pelo mesmo profissional ou serviço) e longitudinalidade (fonte regular de atenção e seu uso ao decorrer do tempo). Esses conceitos frequentemente se sobrepõem também na literatura da Saúde Coletiva.

Referências bibliográficas

Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract 2020;70(698):e600-e611. Disponível em: https://bjgp.org/content/70/698/e600.long